Следующие рекомендации в лечении гастропареза могут улучшить, а могут и не улучшить опорожнение желудка, но определённо, их необходимо попробовать. Совершенно однозначно, что проверка интервала R-R должна быть проведена для всех пациентов-диабетиков, чьи профили сахара напоминают описанные выше.

Способы контроля гастропареза.

Следует отметить, что гастропарез можно вылечить поддерживая нормальный уровень сахара в течение длительного периода времени. Я видел несколько таких ситуаций, когда специализированное лечение относительно серьёзных случаев было прервано примерно через год, но сахар оставался в норме и после перерыва лечения. В то же время интервал R-R улучшился или вовсе нормализовался. Со времён моей молодости у меня была отрыжка и жжение в груди. Эти симптомы постепенно уменьшались и потом вовсе сошли на нет, но только после 13 лет нормального уровня сахара. Последнее исследование интервала R-R у меня было нормальным. Все «жертвы», что пришлось принести при изменении образа жизни для лечения гастропареза, действительно окупаются годы спустя. Блуждающий нерв контролирует не только работу желудка. Из-за сбоя в его работе возникает множество осложнений, которые исправляются при помощи поддержания нормального уровня сахара. Ну а восстановленная возможность испытывать эрекцию крайне важна для всех мужчин.

Как только гастропарез был выявлен и определён в качестве основной причины высоких сахаров ночью и различных вариаций профилей крови, можно начинать действия по его контроли и минимизации его эффектов. Если на сахар крови влияет гастропарез, то нет другого способа контролировать сахар кроме как поэкспериментировать с дозами инсулина. Однако это слишком опасно из-за возможности появления слишком высоких или слишком низких сахаров, поэтому эффективное лечение в таком случае – сосредоточиться на улучшении в работе желудка. Как это сделать? Есть 4 основных подхода. Первый - использовать лекарства. Второй – специальные упражнения или массаж во время и после еды. Третий – специальная диета, включающая только обычную простую пищу и четвёртый – специальная диета, включающая полужидкую или жидкую пищу.

Обычно применение одного какого-либо из подходов не помогает полностью нормализовать сахар, так что обычно мы используем сочетание подходов, выбираемых в каждом конкретном случае. Т.к. процесс подбора методов приводит в общем случае к улучшению сахара крови, то и дозы инсулина или ИСА должны быть соответствующим образом скорректированы. Далее я приведу те метрики, по которым определяется эффективность методов:

Исчезновение или уменьшение симптомов физического дискомфорта, таких как раннее насыщение, тошнота, отрыжка, вздутие живота, изжога, запор.

Исчезновение случайной гипогликемии после еды.

Исчезновение случайных высоких показателей сахара натощак – наиболее распространённого симптома гастропареза.

Выравнивание профилей сахара.

Помните, что последние три улучшения не будут возможны даже и без гастропареза, если вы придерживаетесь обычной диеты и обычного медикаментозного лечения для «контроля» сахара. Мне, например, неизвестны способы поддерживать стабильный уровень сахара, если вы применяете обычную высокоуглеводную диету и соответствующие высокие дозы инсулина.

Лекарства, помогающие быстрому опорожнению желудка.

В настоящее время нет лекарства, излечивающего гастропарез. Единственное «лечение» - поддержание нормального уровня сахара в течение долгих лет. Существует, однако, несколько лекарств, которые помогают ускорить опорожнение желудка при лёгкой или средней форме гастропареза (см. сноску 119). Они могут помочь улучшить профиль сахара после приёма пищи. Большинству диабетиков со средней или лёгкой формами гастропареза требуется приём таких лекарств перед едой.

Если гастропарез у вас в очень лёгкой форме, возможно, вам хватит приёма лекарства только перед ужином. По каким-то причинам, вероятно, из-за того, что большинство людей менее физически активно после ужина и ужин - большая часть дневной еды, пищеварение после ужина наиболее подвержено проблемам. По этим же причинам, скорее всего, опорожнение желудка медленнее по вечерам, даже у недиабетиков.

Лекарства имеют форму выпуска в виде жидкости или таблеток. Ясно, что таблетки должны для начала попасть в желудок, чтобы сработать, поэтому возникает вопрос – а насколько они вообще в таком случае эффективны? По моему опыту, если их не разжевать, то их эффективность сомнительна. Если этого не делать, то до того, как таблетка подействует, пройдут часы. Поэтому я обычно прописываю лекарства в жидком виде или в виде жевательных таблеток.

Цизаприд.

Стимулирует блуждающий нерв и тем самым способствует опорожнению желудка. Я обычно прописываю одну столовую ложку (25 мг) за 15-30 минут до еды для взрослых. Многим требуется 2 столовых ложки для максимального эффекта. Более крупные дозы дают малый эффект. Производитель рекомендует принимать до 2 чайных ложек (20 мг) при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), но для лечения гастропареза при диабете нужны бо´льшие дозы. В инструкции в упаковке также имеются указания по дозам на ночь, что также не имеет никакого отношения к гастропарезу. Во многих случая применения «Цизаприда» самого по себе не приводит к полному опорожнению желудка, нужно использовать и другие лекарства, если сахар крови не возвращается в норму.

Цизаприд может замедлять или даже подавлять действие ферментов печени, которые выводят определённые лекарства из крови, поэтому ваш врач должен просмотреть весь перечень лекарств, назначенных вам, особенно антидепрессантов, антибиотиков и противогрибковых препаратов перед тем, как назначать «Цизаприд». Стимуляция блуждающего нерва также замедляет сердцебиение. Т.к. у диабетиков обычно повышенный пульс (более 80), то чаще всего это не проблема. У некоторых, однако, пульс может быть замедлен, и тогда этот может стать проблемой, и для них применение «Цизаприда» может привести к остановке сердца и смерти. Т.к. врачи часто игнорировали данное предупреждение, то несколько смертей и в самом деле случилось, и поэтому продукт во многих странах было отозван с рынка.

Т.к. действие препарата основано на стимуляции блуждающего нерва, он будет бесполезен в случае, если нерв практически мёртв (вариабельность сердечного ритма меньше 13% при исследовании интервала R-R).

Super Papaya Enzyme Plus.¹²⁰

Данный препарат по отзывам моих пациентов очень хорош, он устраняет некоторые из симптомов гастропареза, например, вздутие живота и отрыжку. Некоторые даже утверждают, что он способствует выравниванию профиля сахара. Продут представляет собой вкусные жевательные таблетки, содержащие набор ферментов папайи (папаин, амилаза, бромелайн, целлулаза, протеаза и липаза), которые расщепляют в желудке белки, жиры, углеводы и клетчатку. Обычно я рекомендую разжевать 3-5 таблеток во время еды или сразу после. Небольшое количество сорбитола и аналогичных подсластителей не оказывает заметного влияния на сахар крови.

Домперидон (Мотилиум).

Я рекомендую пациентам разжевать 2 таблетки (по 10 мг каждая) за 1 час до еды и запить водой. Я не рекомендую употреблять большие дозы, т.к. они могут вызвать сексуальную дисфункцию у мужчин и отсутствие менструаций у женщин. Симптомы пропадают при отмене лекарства. Т.к. механизм действия у него отличается от предыдущих продуктов, его полезно применять в дополнение к другим препаратам.

Сироп метокопрамида.

Данный препарат является наиболее мощным стимулятором опорожнения желудка. Его принцип действия похож на «Домперидон», он замедляет действие допамина (дофамина) в желудке. Т.к. он быстро проникает в мозг, то может вызвать серьёзные побочные эффекты, такие как бессонница, депрессия, возбуждение, а также неврологические проблемы, схожие с паркинсонизмом. Эти эффекты у некоторых пациентов появляются сразу, у некоторых же – через много месяцев постоянного применения. Т.к. гастропарез очень часто требует достаточно больших доз, я прописываю это лекарство только в крайних случаях и ограничиваю применение в дозах не больше 2 чайных ложек за 30 минут до еды.