Для диабетиков II типа, к счастью, даже гастропарез может и не сильно влиять на сахар крови, т.к. у них всё ещё есть I и II фаза инсулинового ответа и им скорее всего не потребуется в этом случае значительных доз вводимого инсулина при условии низкоуглеводной диеты. Большинство инсулина у них вырабатывается в ответ на повышение сахара крови, следовательно, если желудок заполнен, то вырабатываются только базальные (на голодный желудок) дозы инсулина, и гипогликемии не случается. Но конечно же, сульфонилмочевина и подобные ей ОГА (что я не рекомендую применять) могут вызвать гипогликемию и в таких случаях. Если желудок опустошается постоянно, но очень медленно, бета-клетки диабетиков II типа будут вырабатывать инсулин непрерывно. Иногда желудок будет опустошаться быстро, когда привратник желудка расслабляется. Это вызывает быстрое поднятие сахара крови, вызванное быстрым всасыванием углеводов при попадании содержимого желудка в тонкий кишечник. Большинство бета-клеток диабетиков II типа не может ответить достаточно быстро. В конце концов выработанный инсулин компенсирует сахар в крови, и тот падает до нормального уровня, если при этом соблюдается разумный режим питания. Если съеденный вами ужин не полностью покидает желудок перед тем, как выложитесь спать, то утром вы можете проснуться с повышенным сахаром крови, т.к. желудок опустошается в течение ночи, даже если сахар на ночь был низким или нормальным.

В любом случае, если вам не требуется инсулин перед едой, или вы используете ОГА перед едой, то риска возникновения гипогликемии из-за замедленного опустошения желудка нет. При этом предполагается, что «длинный» инсулин или сульфонилмочевина применяется только для компенсации сахара натощак, как уже обсуждалось в предыдущих главах. Традиционное применение больших доз этих лекарств как для покрытия базального этапа, так и приёма пищи, таит в себе опасность возникновения гипогликемии в случае гастропареза.

Диагностика гастропареза.

Как правило, нет необходимости проводить специальную диагностику, если нет оснований предполагать наличие гастропареза. Таким образом, при собеседовании с доктором, необходимо для начала выявить вероятность наличия гастропареза. Если во время собеседования вы упоминаете симптомы, перечисленные ранее в этой главе, то вероятность наличия гастропареза велика. Если интервал R-R (см. главу 2) слишком отличается от нормального, то вы можете быть уверены в наличии гастропареза¹¹⁹. Вспомните: эта проверка нужна для определения способности блуждающего нерва регулировать сердечный ритм. Если нервные волокна, идущие к сердечной мышце, повреждены, то почти наверняка те участки нерва, что управляют работой желудка, также повреждены.

Проверки.

Ваш врач может решить провести дополнительные тесты, получив ненормальные результаты проверки интервала R-R. Наиболее сложным является радиоизотопное сканирование. Это достаточно дорогое исследование. Работает это так: вы съедаете омлет, в который было добавлено небольшое количество радиоактивного изотопа технеция. Камера гамма-излучения помещается над вашим животом (снаружи тела) и фиксирует излучение технеция в то время как съеденный омлет перемещается из желудка в тонкий кишечник. Если уровень излучения падает быстро, значит, исследование прошло успешно и проблем нет.

Менее точное, но гораздо более дешёвое исследование может провести любой врач-радиолог. Этот тест называется тестом бария и гамбургера. При этом тесте вы съедаете 100 грамм гамбургера и запиваете его жидкостью, содержащей тяжёлый элемент барий. Каждые полчаса или около того делается рентгеновский снимок желудка. Т.к. барий виден на таких снимках, врач-радиолог может примерно вычислять его количество в конце каждого такого периода. Полное отсутствие его через 3 часа или ранее считается нормой.

Несмотря на их теоретическую полезность, ни один из этих тестов не даёт 100% результата из-за непредсказуемости поведения желудка, подверженного гастропарезу. Один день он может работать нормально, на следующий день иметь небольшую задержку, а ещё днём позже опустошение желудка уже сильно задерживается. Из-аза этого исследования должны быть проведены несколько раз для постановки точного диагноза. Я рекомендую своим пациентам ориентироваться на результаты исследования R-R интервала.

Шаблоны контроля сахара.

Постоянно проводить медицинские проверки достаточно утомительно, а получать при этом противоречивые результаты – ещё хуже, это раздражает и моих пациентов, и раздражало меня, когда я их делал. Что ещё хуже, эти исследования отнюдь не дёшевы, а страховые компании отказываются оплачивать их, если только они не повторяются через много месяцев. Если вы постоянно контролируете сахар крови, и пытаетесь поддерживать его в норме, то для вас не составит труда засечь гастропарез, который достаточно серьёзен, чтобы влиять на сахар крови. С практической точки зрения как раз такой уровень гастропареза и важен для нас.

Далее я приведу несколько профилей сахара, которые нам нужны. Но правильно назвать их немного сложно. Отличительной особенностью гастропареза является случайность и непредсказуемость появления изо дня в день. Это приводит к тому, что профили сахара редко когда будут одинаковыми 2-3 дня подряд. Первые два шаблона явно указывают на гастропарез, третий же обычно указывает на него.

Низкий сахар через 1-3 часа после еды.

Повышенный сахар через 5 или более часов после еды без разумного объяснения.

Значительно более высокие сахара крови утром по сравнению с показателями на ночь, особенно если ужин был закончен за 5 и более часов до отхода ко сну. Если дозы «длинного» инсулина или ИСА на ночь повышаются, чтобы снизить утренний сахар натощак, то можно заметить, что доза на ночь значительно выше, чем доза утром. В некоторые дни сахар натощак может быть довольно высоким, но при этом в другие может быть нормальным или даже слишком низким. Таким образом, на ночь приходится принимать больше лекарств, чтобы компенсировать опустошение желудка ночью, но иногда желудок не опорожняется за ночь и поэтому сахар падает слишком низко.

Увидев такие симптомы, мы можем провести простой эксперимент, чтобы подтвердить или опровергнуть задержку в опорожнении желудка.

Пропустите ужин и укол инсулина на ужин. Перед сном введите обычную дозу «длинного» инсулина на ночь или примите ИСА, затем измерьте сахар на ночь и утром по пробуждении. Если без ужина сахар упадёт или останется неизменным, то скорее всего, гастропарез – причина скачков сахара.

Повторите эксперимент несколькими днями позже, а затем и в третий раз, ещё через несколько дней. Если все эксперименты дадут один результат, то задержка в опорожнении желудка почти наверняка происходила в одну или несколько ночей, когда вы ужинали. Когда вы съедали ужин, как минимум, в некоторые из следующих дней утром вы наблюдали подъём сахара. Т.к. подъём наблюдался ночами, когда вы ужинали, и не наблюдался после ночей, когда вы не ужинали, то вывод прост: подъём сахара вызывался пищей, которая не покинула желудок до тех пор, пока вы уже не легли спать. Будьте очень осторожны, т.к. вы можете испытать гипогликемию по утрам или ночью во время эксперимента. Чтобы провести его безопасно, проверяйте сахар среди ночи и корректируйте его, если он ниже целевого значения.

«Ложный гастропарез».

Я встречал нескольких пациентов, у которых профиль сахара и симптомы указывали на гастропарез, хотя при этом диаграмма R-R была в норме или чуть искажена. У этих пациентов был нормально функционирующий блуждающий нерв, но задержка в опорожнении желудка. Такие симптомы вынудили меня провести эндоскопическое исследование верхних отделов желудка.

Исследования показали, что у этих людей были проблемы, не связанные с диабетом. Проблемы включали в себя язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, гастрит, раздражение ЖКТ, хиатальная грыжа и другие желудочно-кишечные расстройств, такие как тонус или спазм желудка. Каждое из этих заболеваний требовало лечения отдельно от лечения диабета. И только в случае хиатальной грыжи мы не смогли даже частично облегчить проблемы с пищеварением. Но в этом случае возможно хирургическое лечение, что должно нормализовать работу желудка, однако не гарантирует нормализацию опустошения желудка. Следует также сдать анализ крови на наличие антител к наружным клеткам желудка и анализ сыворотки на витамин B12, чтобы исключить аутоиммунную гастропатию как причину гастрита.