Если у кого-либо сахара были долгое время большими, то такие люди могут испытывать неприятные симптомы гипогликемии даже в случае снижения до 4,6 – 5 ммоль/л. Поэтому, если у пациента долгое время были показатели сахара в районе 14 ммоль/л, то я для начала устанавливаю целевое значение в 7,8 ммоль/л. Далее он постепенно будет снижаться до обычных значений в течение нескольких недель.
Т.к. изначальные рассчитанные дозы инсулина могут оказаться слишком большими, несмотря на предостережения, приведённые выше, рекомендуется использовать ещё один способ обеспечения безопасности. Мы можем установить целевое значение сахара в 6,7 ммоль/л, а затем снижать его постепенно до 5 ммоль/л, пока не станет очевидно, что показателей сахара менее 3,9 ммоль/л не наблюдается. Это также может помочь избежать ошибок пациентам на первоначальном этапе, когда ещё сложно выполнять все рекомендации точно и правильно.
Некоторые пациенты по какой-то причине не точно следуют тому, что рассказывается в этой книге или на приёме в моём офисе, особенно в части соблюдения диеты. Эти ребята неизбежно сталкиваются с «американскими горками» сахара, хотя и в меньших, чем ранее масштабах. Для них также безопаснее установить первоначальный показатель в 5 ммоль/л. Аналогичная ситуация может возникнуть и у тех, кто сталкивается с неожиданно большими физическими нагрузками – разнорабочие или маленькие дети, например.
У тех, кто пользуется инсулиновыми помпами, может быть гораздо больший разброс в усваиваемости инсулина, чем у тех, кто пользуется шприцами. В этом случае я также считаю необходимым установить первоначальное целевое значение выше, во избежание гипогликемии.
И последний, но важный случай: люди, страдающие гастропарезом (см. главу 22). Для них более высокие целевые значения часто бывают совершенно необходимы из-за непредсказуемых колебаний сахара крови.
Быстрая коррекция повышенного уровня сахара: расчёт дозы «Лизпро».
Рано или поздно по причине несоблюдения диеты, инфекционного заболевания, утренней зарядки, даже эмоционального стресса или ошибок в расчёте порций еды сахар крови может значительно вырасти относительно целевых значений. Если ваши бета-клетки всё ещё вырабатывают значимое количество инсулина, сахар вернётся к норме в течение нескольких часов. С другой стороны, вы, как и я, можете не вырабатывать вообще или вырабатывать очень мало своего инсулина, или быть инсулинрезистентным к своему инсулину. В любом из этих случаев ваш лечащий врач может назначить вам применять «Лизпро», «Глюлизин» или «Аспарт» в случае, если сахар станет слишком большим95. Т.к. они действуют значительно быстрее, то применение их предпочтительнее именно для компенсации повышения сахара (если вы сейчас компенсируете повышения сахара с помощью «Регуляра», меняйте его на «Лизпро» с осторожностью – см. «Некоторые окончательные соображения касательно инсулинов «Лизпро», «Аспарт» и «Глюлизин» далее в этой главе). Чтобы сделать это правильно, вы должны для начала выяснить, как именно снижают сахар ½, 1 или 5 единиц «Лизпро», обычно он сильнее «Регуляра» на 50%.
Это потребует ещё одного эксперимента.
Дождитесь, когда сахар крови будет на 1,1 ммоль/л выше целевого значения (но это не должна быть ситуация, когда измерение происходит в период повышения сахара – эффект утренней зари может исказить результаты). Чтобы убедиться в том, что болюсный инсулин перестал действовать, измерение должно производиться как минимум через 5 часов после последнего укола. Убедитесь, что вы не забыли с утра сделать укол базального инсулина. Для этого теста пропустите один приём пищи и сопутствующий ему укол базального инсулина.
Теперь обратимся к Таблице 19-1, которая описывает, насколько одна единица «Лизпро» должна понизить сахар, но только и исключительно для этой попытки.
Левая колонка показывает объём дневных доз базального инсулина. Средняя колонка содержит величину, на которую, вероятно, одна единица «Лизпро» понизит сахар. Правая колонка содержит величину, на которую вероятно понизится сахар при использовании разбавленного 3:1 «Лизпро».
Снова обращу ваше внимание: указанные в таблице величины лишь примерны. Они нужны для того, чтобы выбрать, сколько «Лизпро» вы возьмёте для этого эксперимента. Третья колонка нужна для тех, кто применяет очень малые дозы, например, для детей.
Запишите ваш повышенный показатель сахара, определите количество «Лизпро» по таблице, необходимое для приведения сахара к целевому значению. Предположим, что общее количество базового инсулина («Детемир»/ «Гларгин»/ «NPH»), которое вам требуется – 9 единиц. Затем определим по таблице, на сколько снизит сахар одна единица «Лизпро» - на 3 ммоль/л. Далее предположим, что показатель сахара во время эксперимента – 9,72 ммоль/л, а целевой показатель – 5, 56 ммоль/л. Следовательно, вам требуется снизить сахар на 4,16 ммоль/л. Поделив 4,16 на 3 получим 1,38 единицы «Лизпро». Округлив в меньшую сторону до ¼ единицы получим 1 ¼ единицы. 1,25х3 = 3,75 ммоль/л, что близко к требуемому снижению на 4,16 ммоль/л, так что можно вводить 1 ¼ единицы.
Таблица 19-1 Ожидаемое влияние 1 единицы «Лизпро» на сахар крови
Общая дневная доза «длинного» или «среднего» неразбавленного инсулина, единиц96
Снижение сахара от одной единицы неразбавленного инсулина «Лизпро», ммоль/л
Снижение сахара от одной единицы разбавленного (3:1) инсулина «Лизпро», ммоль/л
2
13,3
3,3
3
10
2,5
4
6,7
1,7
5
5,3
1,3
6
4,4
1,1
7
3,8
0,9
8
3,3
0,8
10
2,7
0,7
13
2,1
0,5
16
1,7
0,4
20
1,3
0,33
25
1,1
0,27
Проверьте сахара через 4, 5 и 6 часов после укола97. Наименьшее значение покажет вам не только, на сколько падает сахар, но и в течение какого времени. Для большинства верно предположение, что «Лизпро», «Аспарт» и «Глюлизин» заканчивают своё действие через 6 часов. Если самое нижнее значение сахара окажется через 6 часов или около того, теоретически вам следует в следующий раз ждать именно это количество времени, чтобы узнать, нужен ли вам ещё один укол «Лизпро», чтобы снизить сахар до целевых значений. Предположим, что в примере выше 1 ¼ единицы «Лизпро» снизили ваш сахар с 9,72 до 4,5 ммоль/л через 5 часов, и в течение следующих 6 часов он больше не понижался. Таким образом вы узнали, что 1 ¼ единицы «Лизпро» снизили сахар на 5,22 ммоль/л, что даёт нам цифру в 5,22:1,25 ≈ 4,17 ммоль/л – именно на столько снижает сахар одна единица «Лизпро». Какова бы ни была цифра в вашем конкретном случае, запишите её в «Глюкограф» в строку «1 единица снижает сахар на ____ ммоль/л». В нашем примере изначальное предположение, что 1 единица «Лизпро» даёт снижение на 3 ммоль/л было превышено почти на 38%. Это случается, и именно поэтому мы и проводим эксперимент.
Если в любой момент вы обнаружите, что сахара ушёл на 0,56 ммоль/л или более ниже целевого показателя, немедленно скорректируйте сахар с помощью таблеток глюкозы, как описано в следующей главе, чтобы избежать гипогликемии. В листе записи зафиксируйте, сколько таблеток глюкозы было съедено. После того, как вы прочтёте следующую главу, вы поймёте, как количество таблеток поможет вам закончить расчёты не проводить эксперимент заново с нуля. Как уже говорилось в начале этой главы, вам нет необходимости делать все эти расчёты самостоятельно, это задача вашего лечащего врача (Но не в случае России – прим. пер.)
