Описанная выше процедура должна повторяться до тех пор, пока показатели сахара через 5 часов после еды не будет отличаться от показателей до еды на 0,56 ммоль/л или меньше. Всё вышесказанное верно при условии, что углеводная составляющая ваших приёмов пищи остаётся постоянной.
Что на счёт перекусов?
Если вы следуете одному из обычных методов лечения, предполагающему один или два приёма больших доз «длинного» инсулина, то вы, вероятно, знакомы с требованием обязательных перекусов. Они обычно происходят между приёмами пищи и между ужином и сном, и требуются для того, чтобы компенсировать снижение сахара от больших доз инсулина, т.е. чтобы избежать гипогликемии.
Наш сценарий лечения, как вы уже знаете, использует столь малые дозы «Гларгина» или «Детемира», что сахар крови остаётся практически неизменным. В нашем сценарии нет необходимости в обязательных перекусах! Это не означает, что вам обязательно надо ждать времени следующего приёма пищи, если вы голодны. Теоретически, вы можете есть, когда вам захочется, если вы компенсируете съеденное инсулином. Но есть, однако, и некоторые правила.
Правила для перекусов.
Постарайтесь избегать перекусов во время тонкой настройки доз инсулина. Особенно это важно для перекусов перед сном, иначе можно легко ошибиться в том, что вызвало то или иное изменение сахара крови. Например, если вы проснулись с большим или маленьким сахаром натощак, что же было тому причиной: «длинный» или «средний» инсулин на ночь или «Регуляр», применённый для компенсации перекуса?
При любом перекусе постарайтесь дождаться полного усвоения пищи, съеденной во время предыдущего приёма пищи, а также полного усвоения введённого инсулина (около 5 часов для «Регуляра»). Предположим, вы перекусили через два часа после обеда и проверили сахар через 5 часов после введения «Регуляра» для компенсации перекуса. В таком случае невозможно определить, что именно в конечном итоге привело к повышению или понижению сахара – инсулин, введённый на основной приём пищи или на перекус.
Во время перекусов не используйте «фаст-фуд». Постарайтесь съесть что-либо, незначительно повышающее сахар. Если у вас нет с собой инсулина, не перекусывайте. Перекус мешает правильному контролю сахара. Диабетикам I типа следует воздержаться от корректировки высоких сахаров, пока не истекут 5 часов с момента введения «Регуляра» или «Лизпро» на перекус. Если у вас ещё вырабатывается свой собственный инсулин, а также вы уже откорректировали свои обычно вводимые дозы, то вам может и не потребоваться корректировать сахар после перекуса (т.к. возможно, вырабатываемого инсулина хватает на компенсацию небольшого повышения сахара от перекуса или, в случае понижения сахара, выработка собственного инсулина будет приостановлена). Но в случае, если собственный инсулин не вырабатывается или его вырабатывается недостаточно, то вам потребуется вводить инсулин перед перекусом и замерять сахар каждые 5 часов, чтобы убедиться, что эти показатели не отличаются от тех, к которым мы стремимся.
Исходя из вышеизложенного, большинство моих пациентов не используют для перекусов ту пищу, которая может повлиять на сахар крови. Если вы перекусываете, то на перекус распространяются те же ограничения по углеводам, что и на обычный приём пищи: если вы съедаете 12 грамм углеводов на обед и ужин, то 12 грамм – это максимум для любого перекуса. Меньшие дозы углеводов, как и следует из закона малых чисел, приведут к меньшим проблемам.
Если вы чувствуете голод через несколько часов после еды, проверьте свой сахар перед перекусом. Голод может вызвать гипогликемию, это однозначно укажет на слишком большую введённую дозу инсулина, и она должна быть скомпенсирована с помощью таблеток глюкозы, как описано в главе 20, соответствующая доза инсулина однозначно должна быть уменьшена назавтра.
Важное правило для диабетиков: если чувствуешь себя голодным – проверь сахар!
Расчёт дозы «Регуляра» на перекус.
Есть несколько различных подходов.
Самый простой – принять решение, что в перекус вы съедаете ровно в два раза меньше углеводов и белка, чем за обедом или ужином. Помните, что жир не влияет напрямую на сахар крови, так что учитывать надо углеводы и белки. Компенсируйте перекус ровно половиной от дозы инсулина, которую вы используете для компенсации того приёма пищи, на который вы ориентируетесь (обед или ужин).
Если перекус составляет 1/3 или ¼ от выбранного вами приёма пищи, соответственно используйте 1/3 или ¼ и от дозы инсулина, округлённой до ¼ единицы. Вводите инсулин за такое же время до перекуса, как и до обычного приёма пищи. В крайнем случае, можно воспользоваться «Лизпро» и ввести его за 20 минут до еды, вместо 45 минут для «Регуляра». Но помните, что «Лизпро» нужно только лишь 2/3 от дозы «Регуляра».
Если во время перекуса пропорции углеводов и белка по отношению к обычному приёму пищи не соблюдаются, воспользуйтесь методом расчёта для обычного приёма пищи. Для проверки правильности расчётов пропустите обед и введение инсулина на обед, а перекусите и введите инсулин на перекус. Измерьте сахар перед перекусом и через 5 часов после еды. Это поможет вам скорректировать дозу, когда вы в следующий раз решите проделать такой же эксперимент (возможно, через несколько дней, если вы не захотите пропускать два обеда подряд). Возможно, вы решите проделать этот эксперимент несколько раз, чтобы убедиться в правильности подобранной дозы.
Если вы решите, что перекусы будут содержать лишь небольшое количество белка (скажем, меньше, чем 85 грамм) и не будут содержать углеводов, то вы можете ввести «Регуляр» за 20 минут до еды, а не за 45, как обычно. Это происходит из-за того, что белок превращается в глюкозу значительно медленнее, чем углеводы. Убедитесь, что содержимое белков и углеводов одинаково во всех ваших перекусах, чтобы не ставить больше надо собой экспериментов.
Последнее, но важное замечание: контроль сахара будет проще, если вы не будете перекусывать вообще. Также важно помнить, что доза вводимого для компенсации приёма пищи или перекуса «быстрого» инсулина («Лизпро») должна быть 2/3 от дозы «Регуляра».
Каков должен быть уровень сахара крови?
По моему опыту, показатели сахара для не страдающего ожирением, небеременного и не страдающего диабетом взрослого колеблются около цифры 4,6 ммоль/л. У детей немного меньше. В течение часа после приёма высокоуглеводной пищи уровень сахара даже у недиабетиков будет существенно выше. Это, однако, не «естественно», т.к. в течение почти всей человеческой истории до начала сельскохозяйственной революции, т.е. примерно 10 тысяч лет назад высокоуглеводная диета не была чем-то обычным. Американцы сейчас съедают в среднем в год порядка 68 кг сахара, это больше, чем средний человек съедал за всю жизнь 10 тыс. лет назад. В наши дни «быстрые» углеводы являются основным источником энергии. Таким образом, если опустить повышение сахара крови сразу после употребления высокоуглеводной пищи, то сахар крови должен быть в районе 4,6 ммоль/л.
Некоторые недавние исследования показали возрастание риска сердечных и других причин смерти при превышении уровня сахара или эквивалентных значений HgbA1Cпоказатель 4,2 ммоль/л.
Исходя из вышеизложенного, я рекомендую диабетикам II типа, которые вводят мало или почти не вводят инсулин, поддерживать уровень сахара 4,4 – 4,7 ммоль/л. Т.к. для диабетиков I и II типа, которые применяют экзогенный инсулин, всегда есть вероятность гипогликемии, я рекомендую им, по крайней мере сначала, стремиться поддерживать уровень в 5 ммоль/л.
Как вы узнаете в следующем разделе, мы пытаемся корректировать сахар, если он выше или ниже целевых значений. Т.к. мы соблюдаем низкоуглеводную диету, целевые значения должны быть постоянными перед, во время и после еды, как это, вероятно, было у наших далёких предков.
В некоторых случаях я устанавливаю более высокие целевые значения сахара:
