—   хронический, семья — хроническая, то есть она полагает, что излечение невозможно, и профессионалы, работающие с пациентом, совершенно уверены в пожизненной необходимости медикаментозного лечения и регулярной госпитализации. В данной ситуации изменить весь вспомогательный персонал — за­дача не из простых.

Другая особая проблема — вынужденная длительная тера­пия, когда терапевт хочет завершить лечение, но не может. Терапия тянется без энтузиазма и даже с определенной долей обиды и возмущения. Клиент, со своей стороны, тоже может желать ее завершения, но, получая от терапевта определен­ную реакцию, не в состоянии сделать это. Такие ситуации можно сравнить с зависимостью. Человек может стать зависи­мым от своего терапевта так же, как от любовника или лю­бовницы. Клиент “попадается на крючок” конкретного тера­певта или терапии как таковой. Цель лечения — освободить клиента от зависимости.

Вероятно, в самой природе терапии заложена возможность возникновения зависимости. Типичный образец зависимости включает в себя обещание приятных ощущений и близости, за которым следует отторжение, принимающее форму невы­полненного обещания. Хотя возможность его выполнения продолжает существовать. Так же мать сначала подстрекает ребенка позвать ее погулять, а затем отклоняет его просьбу, потому что слишком занята. Или она зовет ребенка и одно­временно жалуется, что он на ней виснет. Природа терапев­тического контракта предполагает, что терапевтические отно­шения носят интимный характер. Однако эти отношения не могут осуществиться как интимные, а поэтому отторжение неизбежно. Кроме того, близость длится до тех пор, пока клиент платит; таким образом, дружба — оплаченная, а зна­чит отрицающая близость, хотя негласно обещающая ее. “Длительные” терапевты нередко попадают в подобные отно­шения зависимости и не могут освободиться от них без помо­щи третьего лица, например инспектора.

Конечно, существует немало ситуаций, когда терапевт обя­зан работать быстро. Терапия, оплаченная страховой компанией в пределах нескольких встреч, — краткосрочная по определе­нию, если только клиент или терапевт не решат пойти на фи­нансовые жертвы и продлить лечение. Другая ситуация ограни­ченного времени терапии — краткосрочное помещение в боль­ницу, оплаченное страховой компанией. Человек, помещен­ный на несколько недель в больницу, выписывается, когда за­канчивается страховка, независимо от своего состояния. Обыч­но терапевт, работавший с клиентом в больнице, не может продолжить лечение за ее пределами, поэтому после выписки терапия заканчивается.

Финансирование терапии будущего

Окидывая взглядом современную психотерапию, можно за­метить определенные тенденции, к развитию которых хорошо бы заранее подготовиться. Не вызывает сомнения, что терапия под влиянием способов ее финансирования будет укорачивать­ся. Так же, как сроки госпитализации могут стать короче по ре­шению страховой компании, и длительность терапии будет уменьшаться по мере уменьшения определяемых страховкой сро­ков лечения. В основе финансирования терапии грядут измене­ния, а значит откроются и новые возможности.

В истории психотерапии, пожалуй, наиболее важным было решение о почасовой оплате. Историки когда-нибудь обнару­жат, кому пришла в голову эта идея. Во многих отношениях те­ория и практика психотерапии сформировалась в тот момент, когда терапевты выбрали возмо

жн

ость сидеть с клиентом и полу­чать деньги за длительность лечения, а не за его результат.

Когда понимаешь, что почасовая оплата была произвольным решением, нет причин не развивать другие виды терапевтичес­кого гонорара. “Длительные” терапевты могут продолжать брать почасовую оплату с тех клиентов, которые могут оплачивать ее из своего кармана, а другие терапевты могут рассмотреть альтер­нативные варианты оплаты.

Оплата за излечение симптома

Из множества видов гонорара наиболее очевидной является оплата за излечение симптома — а не за количество часов, про­сиженных в присутствии клиента. Каждая проблема может иметь определенную стоимость. Прецедент мо

жн

о найти в ме­дицине, где работа хирурга оплачивается за выполненные дей­ствия, в отличие от работы педиатра, которая оплачивается по количеству часов или по количеству приемов пациента.

В терапии также есть прецеденты. Мастерс и Джонсон на­значают фиксированную цену за излечение сексуальных проблем с последующим консультированием. Известно, что Милтон Эриксон говорил родителям: “Я пришлю вам счет, когда ребе­нок полностью избавится от проблемы”.

Есть и другие терапевты, берущие деньги за излечение фо­бии, а не за время. Я имею в виду одну группу, в которой бе­рут 300 долларов за избавление от любой фобии. Ожидая быст­рых результатов, они будут за эти деньги заниматься с клиентом до тех пор, пока фобия не исчезнет. Такой метод оплаты уже применяется в терапии, ограниченной по времени страховой компанией. Оплаченный курс из 20 встреч — это ли не гонорар за излечение симптома? Разница лишь в том, что, если терапевт излечивает больного за 3 встречи, он или она не может взять плату за оставшиеся 17, что происходит при фиксированном го­нораре.

Попытаемся перечислить проблемы, связанные с установ­лением оплаты за удачное излечение симптома. Во-первых, терапевт должен быть способен устранить проблему. Этому-то и учат на тренингах по краткосрочной терапии. Если краткос­рочной терапии легко научиться, как утверждают тренеры, тогда не существует возражений против установления оплаты на основе успеха лечения. Одновременно возникнет необхо­димость защитить и клиента, и терапевта при любой догово­ренности об оплате. Клиенту может быть предложен выбор: почасовая оплата за неопределенное будущее или твердая цена за избавление от конкретной проблемы. Контракт должен быть четким как относительно проблемы, так и цели. А если результат будет неясным? Чтобы защитить и клиента, и тера­певта, мо

жн

о ввести залог. Определенная сумма будет вно­ситься в качестве залога до тех пор, пока проблема не будет решена. В случае, если клиент и терапевт не смогут догово­риться, можно пригласить арбитра.

Конкретные процедуры могут быть легко разработаны, когда они являются частью новой системы. Более важен вопрос опре­деления собственно цены. Сколько за излечение депрессии (если будет решено использовать этот термин)? Сколько за из­бавление от школьных прогулов? Какова цена за избавление от алкоголизма? Если у человека сразу несколько проблем, надо ли их оценивать по степени значимости? Может быть установлена дополнительная оплата за рецидивы. Все это — важные вопро­сы, и их решение внесет больше четкости в сферу психотера­пии. Возникнет потребность в справочнике, отличающемся от классификации психических расстройств DSM-III, не имеющей практической ценности для терапии. Такой справочник мог бы быть чем-то вроде прайс-листа и отражать цены за проблему. И будем надеяться, что эта договоренность не приведет к пониже­нию цен в соревновании за заказы страховых компаний. Одно несомненно: заказчики терапии встретят договор об оплате за симптом с огромным энтузиазмом.

По мере развития подобной ценовой системы большинство терапевтов поначалу будут связывать результат с количеством времени, потраченным на клиента. Затем они обнаружат, что дело скорее в типе интервенции, а не во времени. Пример тому —   лечебные интервью психиатров. Была установлена почасовая оплата за интервью, и многие порой жалели, что не могут при­нимать больше пациентов за час, как это делают другие врачи. Позже они увидели, что можно получать часовой гонорар, бесе­дуя с клиентом лишь 10 минут. Это в шесть раз увеличило их часовой гонорар. И постепенно оплата стала устанавливаться за лечебное интервью, а не за время. Я знаю одного специалиста, который за день проводит 60 лечебных интервью, получая те же деньги, которые раньше зарабатывал бы за 60 часов. Чем не образец для “краткосрочных” терапевтов? Конечно, вряд ли они смогут работать с подобной скоростью, но уделяя клиенту 10— 15 минут вместо часа, мо

жн

о увеличить заработок в несколько раз.