Наследственность пациентки отягощена – в семье встречаются психопатические личности.
В преморбиде больная представляет собой личность с психопатическими чертами характера, преимущественно истерического круга – со стремлением привлекать к себе внимание, с преувеличенным желанием и активным стремлением к тому, чтобы ее дочь «выделялась», добилась успехов в музыке, то же по отношению к собственной работе. Некоторую неадекватность в поведении (склонность к «газетным фразам», патетическим высказываниям и поступкам, недооценка реальной жизненной ситуации и вместе с тем своих способностей и возможностей в конкретной ситуации), которая сначала может показаться проявлением слабости суждений и соответственно признаком начинающейся деменции, также можно расценивать как типичную для больных с истерическими чертами характера.
Больная на протяжении 26 лет находится в необычной, постоянно психотравмирующей ситуации (живет на территории действующего кладбища!). Имели место и более кратковременные психогении, которые способствовали появлению не только депрессии, но и различных эпизодических психопатологических продуктивных расстройств.
Имеются все основания отнести психопатологические продуктивные симптомы (депрессию, а также кратковременные вербальные и зрительные иллюзии и галлюцинации) к поражениям экзогенного (реактивного) происхождения и исключить шизофренический процесс.
Снижение настроения у больной не носит фазного характера, а всегда наступает в случаях тяжелой психотравмирующей ситуации (во время немецкой оккупации, при ненормальных жилищных условиях), причем постоянно сопровождается соответствующими (адекватными, «психологически понятными») мыслями психотравмирующего содержания. Если наплыв мыслей иногда и напоминал ментизм, то носил характер, свойственный реактивным состояниям, и никогда не переходил в психический автоматизм (не было чувства «сделанности», больная могла произвольно прервать мысли).
Яркие зрительные и вербальные представления, иллюзии и галлюцинации также всегда отражали психотравмирующую ситуацию, появлялись или усиливались после усиления прежних или присоединения новых психогенных моментов, а со временем, что вообще характерно для реактивных состояний, с дезактуализацией ситуации (например, прошло время после смерти соседки) психопатологическая симптоматика также становилась менее интенсивной и исчезала, хотя готовность к возобновлению в случае нового осложнения обстановки оставалась повышенной.
За все годы болезни личностных изменений по шизофреническому типу не произошло, у больной сохранная эмоциональность, нет аутизма или странностей.
Следовательно, может быть установлен диагноз – реактивное состояние у личности с психопатическими (преимущественно истерического круга) чертами характера.
Особый интерес в данном случае представляют сенестопатии. Расстройства восприятия у больной могут быть расценены как сенестопатии, они соответствуют их определению – ощущения по характеру весьма странные, необычные, отличаются от «известных». Появляются они приступами или фазами, совпадают по интенсивности и по времени возникновения с возникновением или усилением других психопатологических расстройств.
Причиной сенестопатий, а также других расстройств у данной больной, видимо, является длительная психотравмирующая ситуация. Сенестопатии уменьшаются или исчезают, если удается хотя бы временно (во время отпуска) отрешиться от сложившейся ситуации.
Следует указать еще на одну особенность – больная склонна к преувеличениям, театральности, образным сравнениям, яркости, чувственности и, вероятно, это накладывает отпечаток на описания сенестопатий самой больной, в ее интерпретации они становятся более яркими, красочными, броскими, необычными.
Исходя из описаний больной, говорить о наличии в клинической картине болезни сенестопатий в данном случае правомерно.
Глава 5
Дифференциальный диагноз у больных шизофренией с сенестопатическими расстройствами
На практике при исследовании соматических (неврологических) больных больше значения обычно придают объективной находке, в то время как жалобы больных на различные боли (ощущения) учитывают недостаточно, особенно жалобы да ощущения сенестопатического характера.
С целью проверить, встречаются ли при типичных соматических заболеваниях сенестопатические расстройства, а если встречаются, то насколько часто, нами было проведено специальное исследование[2].
Исследовано 109 больных, из них 59 терапевтических и 50 неврологических, 64 мужчины и 45 женщин в возрасте от 14 до 77 лет. Основное внимание было уделено жалобам пациентов. Мы использовали данные, полученные при обследовании в соответствующих отделениях, где больные были диагностированы следующим образом: ишемическая болезнь сердца (17 человек), язвенная болезнь (15 человек), пояснично-крестцовый радикулит (10 человек), хронический гастрит (8 человек), остеохондроз шейных позвонков (7 человек), большие коллагенозы (6 человек), ревматический порок сердца (6 человек), воспаление желчного пузыря (5 человек), диэнцефальный синдром и вегетативно-сосудистая дисфункция (5 человек) и др.
У 103 больных жалобы были характерными для соответствующих заболеваний, но в 6 случаях не полностью соответствовали им. Эти случаи мы разбирали отдельно. Приводим краткие выписки из историй болезни.
Больной В., 30 лет, поступил на лечение с диагнозом – астеническое состояние с вегетативно-сосудистыми пароксизмами. У больного «щипающая» боль в висках и боли в области лба. Во «внутренностях» чувство стягивания, главным образом в области живота, как будто ощущает внутренние органы каждый в отдельности.
При объективном исследовании у этого больного выявлена лишь лабильность артериального давления, подтверждаются вегетативные расстройства, но других расстройств не обнаружено.
Больная Г., 35 лет, поступила на лечение с диагнозом – полиневрит неясной этиологии. Кроме типичных жалоб, свидетельствующих о полиневрите, больная говорила о необычных ощущениях: «как будто мозг поднимается вверх, в черепе образуется щель». Тяжесть в околоушной области, болезненные точки в висках. Эта часть головы «набухает, как после плача», чувство давления в уголках глаз, которое отдает в середину лба, болят кости, «как будто их обгрызла собака», голова болит так сильно, что больная не может носить платка.
У больной обнаружен полиневрит, параклиническими методами обследования органических изменений не выявлено.
Больной Г., 48 лет, поступил на лечение с диагнозом – атеросклеротический коронарокардиосклероз, инфаркт миокарда. Больной рассказывает, что в первые часы после наступления инфаркта он чувствовал в грудной клетке «разбитые стекла и палки», а вокруг грудной клетки «обтянутую широкую резину». В дальнейшем эти ощущения прошли, остались лишь давящая боль в груди и одышка.
Видимо, в острый период после инфаркта у больного Г. наблюдался кратковременный соматогенный психоз, проявившийся в висцеральных и тактильных галлюцинациях.
Больная К., 49 лет, поступила на лечение с диагнозом – состояние после черепно-мозговой травмы, диэнцефальный синдром. Кроме характерных жалоб на вегетативные пароксизмы, имеются жалобы на плохой сон, одышку при плохой погоде; в межприступные периоды остается чувство «сжатия» в голове. Не верит в возможность выздоровления.
При объективном обследовании у больной К. обнаружены лишь незначительные изменения, которыми все жалобы больной объяснить невозможно.
Больная П., 27 лет, поступила на лечение с диагнозом – желчно-каменная болезнь. Тяжелая неврастения (кардиального типа) с вегетативными пароксизмами.
Жалуется на приступообразные боли в разных частях тела: чувство давления и болей преимущественно в грудной клетке и в области сердца, головокружения, приступообразные боли в обеих сторонах подреберья, онемение конечностей, иногда опоясывающая боль с иррадиацией в эпигастрий – ощущения очень неприятные и мешающие.
