Эта история болезни весьма характерна для нашего материала. Наследственность больного отягощена. Несмотря на то что дочь больного никогда не обследовалась и не лечилась у психиатра (причем настороженность и отрицательное отношение к психиатрическому обследованию, а также другие симптомы, видимо, имеют диагностическое значение), нет сомнений в том, что у нее была эндогенная депрессия, протекающая фазами, причем депрессии сопутствовало появление или усиление сенестопатий. Обращает на себя внимание тот факт, что локализация сенестопатий у дочери и отца одинаковая.
В преморбиде больного не удается обнаружить каких-либо характерологических особенностей или хотя бы рудиментарной психопатологической продуктивной симптоматики.
Процесс начался в 59-летнем возрасте с расстройств восприятия. Сначала дифференциация между «реальными», соматически обусловленными болями и сенестопатиями была затруднительной, но со временем, после длительного наблюдения (4 года), сенестопатический характер расстройств не вызывает сомнений – ощущения странные, необычные, с трудом передаются больным, неопределенны по локализации. Намечается тенденция их перехода в тактильные галлюцинации.
Нужно отметить, что, несмотря на наличие соматической патологии (спастический колит, холецистит), больной прежде всего нуждается в психиатрическом лечении, поскольку данные заболевания не имеют подобной картины и подобной динамики течения.
Ощущения у больного за 9 лет претерпели значительную и характерную для психических больных динамику: со временем к сенестопатиям присоединилась депрессия, которая сначала как бы является «психологически адекватной реакцией» на ощущения (реактивным образованием), но с течением болезни становится все более несомненно эндогенной, с суточными колебаниями, присоединяются расстройства сна, тревога, страхи. Отметим, что в 1970 г. улучшение наступило после лечения мелипрамином.
За последние 4 года ипохондрические идеи становятся нелепыми и не поддаются коррекции. Эта особенность ипохондрии скорее объясняется параллельно нарастающей деменцией (со слабостью суждений), чем возникновением бреда. Ипохондрия психопатологически ближе к сверхценной.
В дифференциальной диагностике можно признать, что в происхождении психоза у данного больного играет роль сочетание как эндогенного, так и экзогенного компонентов. («Альтернатива «предрасположение или среда» изжила себя», – как пишет К. Киров [59].) В пользу поздней депрессии в рамках МДП свидетельствуют появление депрессии в пожилом возрасте у преморбидно здорового, синтонного человека с пикническим телосложением, отсутствие изменений личности по шизофреническому типу за период болезни, особенности наследственных данных (депрессия у дочери).
Болезнь развивалась в возрасте, когда появились неглубокие (возрастные) сосудистые изменения, которые сами по себе, как правило, не приводят к подобному статусу и динамике болезни. За время течения болезни полностью отсутствовали реакции экзогенного типа, лишь в последние годы появились черты слабоумия.
Отсутствие тревожно-мнительных черт в преморбиде и интенсивной тревоги в статусе больного помогает дифференцировать шизофрению от инволюционной депрессии в классическом ее понимании.
Следует обратить внимание на такую особенность течения процесса у данного больного: сенестопатии сначала проявляются как моносимптом, но со временем присоединяются и другие психопатологические расстройства – как продуктивные, так и негативные.
Наличие выявляемой соматической патологии само по себе не противоречит наличию сенестопатии в психиатрическом понимании. В данном случае скорее всего можно предположить, что органические изменения (атеросклероз в сочетании с нетяжелыми соматическими заболеваниями) способствовали выявлению эндогенного процесса (депрессии с сенестопатиями).
На ранних этапах для больных данной группы сенестопатии неспецифичны и, видимо, окончательный диагноз может быть установлен только после длительного клинического наблюдения. Тем не менее сенестопатии должны подвергаться дифференциальной диагностике уже на ранних этапах болезни еще до того, как больной попадает к психиатру.
Характерно сочетание сенестопатии с вегетативными расстройствами в разных соотношениях, в таких случаях можно говорить о преобладании той или иной симптоматики, что, по нашим данным, не влияет на прогноз течения болезни.
Преобладание сенестопатии над вегетативными расстройствами наблюдалось у больной Р. (24 года).
С 23-летнего возраста у Р. начались аффективные колебания, которые чаще проявлялись в виде депрессий, и со временем их интенсивность усиливалась.
Больная с детства страдала головными болями, которые сначала проходили после приема болеутоляющих средств, но в последнее время лекарства перестали помогать. Возникли неприятные ощущения, как будто «в затылке что-то наполнило голову, что-то раздувает ее», больная испытывает тяжесть в голове. В это время (в течение нескольких дней) повышалась температура, иногда появлялись боли в области сердца.
К ощущениям больная относится критически, оценивает их как «нервную болезнь», старается перебороть, понимает, что они не связаны с утомлением, как ей «говорили врачи в поликлинике» («все утомляются, но не у всех так болит голова»). Когда ощущения проходят и настроение повышается, больная бывает синтонной, эмоционально сохранной, тепло относится к членам семьи, хорошо справляется с работой и учебой в вечерней школе. Поддерживает хорошие отношения в коллективе.
Вегетативные расстройства преобладают над сенестопатиями у больного М. (43 года).
С 20-летнего возраста у М. на короткое время повышалось артериальное давление, наблюдались аффективные колебания.
С 34 лет временами понижалось настроение, что сопровождалось затруднением дыхания, чувством «комка в горле», повышенным кровяным давлением, болями в правом подреберье. В последние годы больной, кроме того, жалуется на неприятные ощущения такой же локализации. Антидепрессанты полностью снимают неприятные ощущения. В интермиссиях пациент эмоционально сохранен, тепло относится к членам семьи, поддерживает хорошие отношения с сотрудниками.
Во всех случаях окончательный диагноз в пользу МДП (циклотимии) может быть установлен только после длительного наблюдения за больными и при отсутствии изменений личности по шизофреническому типу. Особенности проявления сенестопатий в качестве микросимптомов могут иметь лишь дополнительное значение.
Сенестопатии у больных эпилепсией
Сенестопатии в рамках эпилепсии изучали многие авторы [102, 166, 175, 184, 261]. Отмечено, что наиболее часто сенестопатии наблюдаются у больных темпоральной эпилепсией (у каждого четвертого [184]), в рамках диэнцефальной эпилепсии [102], во время эпилептической ауры, а также в рамках джексоновского припадка [175]. Е. П. Юферева [166] пишет, что сенестопатии у некоторых больных появляются за несколько дней как предвестники генерализованных припадков.
Нами обследовано 12 больных генуинной эпилепсией, среди них 6 со скрытой (ларвированной) эпилепсией. Ни у одного из остальных 6 пациентов судорожные припадки не являлись результатом органических поражений. Если это имело место, то больных мы включали в группу с органическими заболеваниями ЦНС.
Нам не удалось установить принципиальных различий в проявлении сенестопатий у больных шизофренией и эпилепсией, тем не менее следует обратить внимание на некоторые особенности сенестопатий как в статике, так и в динамике [164].
Сенестопатии у больных эпилепсией, наряду с многими другими патологическими проявлениями, имеют тенденцию к пароксизмальному возникновению: наступают внезапно, длятся несколько секунд или минут и так же быстро исчезают. Значительно реже они бывают постоянными на всем протяжении болезни.
Сенестопатии у больных эпилепсией характеризуются чрезвычайной яркостью, интенсивностью, эмоциональной насыщенностью, чувственностью. Больные жалуются, что им «как будто рвут жилы», «как будто нерв взбунтовался в брюшной полости», «как будто кровь разливается по всему телу», «как будто мозг крошится на мелкие кусочки». У больных пониженное настроение, они испытывают тревогу, страх смерти.
