Люди с пограничным уровнем патологии задерживаются на разных этапах сепарации-индивидуации в результате неудач в структурных построениях взаимодействий между ними и их главными объектами. Несмотря на то, что их репрезентации объекта и Собственного Я достаточно дифференцированы для того, чтобы избежать серьезного регресса в психотические переживания, пограничные пациенты не достигли константности объекта и Собственного Я. Из-за этого недостатка развития у них проявляются примитивно амбивалентные и функциональные формы объектной привязанности, которые обычно являются наиболее точным индикатором их состояния.

Пациенты с преимущественно невротической организацией личности достигли константности объекта и Собственного Я, и, следовательно, у них есть индивидуальные образы себя и объектов. Для них характерна фиксация на интроецированных и подавленных взаимодействиях с эдиповыми объектами. Хотя важные структурообразующие ин-тернализации, особенно те, которые ведут к формированию личных норм и идеалов, чаще всего не осуществляются, приобретение константности объекта и Собственного Я снабжает невротических пациентов способностью подавлять и создавать интрапсихические конфликты, а также формировать альтернативные отношения на индивидуальной основе.

Ясно, что даже такая условная классификация так же ограничена, как и любые другие попытки классифицировать человеческие существа с безгранично разными историями, неравной структурализацией и характерными особенностями личного опыта переживаний. Но все же преобладающий уровень структурализации и функционирования психики пациента обычно можно определить с помощью такого главного критерия, как установление первичной дифференциации и константности объекта и Собственного Я. Наиболее показательную и надежную основу для установления правильного диагностического уровня обеспечивает природа объектных отношений пациента, включая особенности отношений, которые он развивает с терапевтом.

Фрейд четко определил психоанализ как «метод лечения невротических расстройств» (Freud, 1923, стр. 235, выделено мной). Техника, часто обозначаемая как «классический» анализ, была специально разработана им для лечения невротических Пациентов, и он никогда не рекомендовал ее использование в лечении других категорий пациентов. Наоборот, Фрейд исключил из показанных к анализу тех пациентов, которые не были способны развить поддающийся анализу невроз переноса (Freud, 1915a).

Это полностью соответствовало основным психоаналитическим знаниям, имевшимся в то время. Фрейд никогда не развивал теорию доэдипова развития и его трудностей, которая бы дала структурное и динамическое понимание патогенных условий, лежащих в основе психотического и пограничного уровней психопатологии. При отсутствии такой теории и такого понимания нельзя разработать никакого определенного психоаналитического подхода Для лечения.

Появление эго-психологии и школ объектных отношений вместе с возрастающим интересом к попыткам лечения пациентов с более серьезной патологией, чем невроз, привели после смерти Фрейда к большему вниманию к до-эдиповому формированию психики и ее пониманию. Особую важность в развитии этого вопроса имеют работы: Anna Freud (1963,1965), Hartmann (1964), Hartmann, Kris и Loewenstein (1964), E. Jacobson (1964, 1971), Mahler (1968), Spitz (1965), Winnicott (1958,1965) и позже у Kohut (1971, 1977), Mahler, Pine и Bergman (1975) и Kernberg (1975, 1976, 1980, 1984).

Однако накопление знания о доэдиповом развитии и тот факт, что все большее число аналитиков начали лечить пограничных и психотических пациентов, не привели, однако, к соответствующему развитию направления в психоаналитическом лечении, которое бы применило психоаналитическое знание в терапии таких пациентов. Вместо этого классическая техника единственная обрела право считаться правильным «психоаналитическим лечением». Почтение к методу, созданному Фрейдом, вера в его всемогущество вместе с подозрительностью и тревогой, вызванными новыми обязательствами дать пациентам использовать себя в качестве объектов развития, привели к разнообразным попыткам разрешить сложившуюся дилемму.

Многие аналитики предпочитали и до сих пор предпочитают твердо придерживаться классической техники, стараясь следовать определению Гилла от 1954 года, согласно которому в анализе должен быть нейтральный сеттинг, в котором регрессивный перенос может полностью развиться и быть разрешен исключительно с помощью интерпретаций. Некоторые из них соглашаются с первоначальным определением Фрейдом психоанализа как терапевтического метода для работы только с невротическими пациентами, в то время как лечение пограничных и психотических пациентов передается тем, кто практикует методы, принадлежащие к спектру психотерапии или конвенциональным формам психиатрического лечения. Когда эти аналитики, как это чаще происходит в наши дни, также работают с пограничными и психотическими пациентами, используемые техники обычно приравниваются к психоаналитически ориентированной психотерапии. Есть аналитики с определенным опытом в лечении серьезно нарушенных пациентов, которые на основе этого опыта сделали важные вклады в психоаналитическое понимание раннего развития психики и в применение этого понимания в лечении таких пациентов. Все же эти аналитики чувствуют себя обязанными сохранять разграничение между такой терапевтической работой и правильным психоаналитическим лечением (Kernberg, 1976,1984; Volkan, 1987).

Наконец, есть такие, кто берется анализировать все : категории пациентов согласно принципам классического анализа. Случайные отклонения от классических техник, спровоцированные «дефектами эго» пациента, относятся к «параметрам» (Eisler, 1953), результаты которых должны быть разрешены и устранены с помощью интерпретаций до завершения анализа.

Расхождению между растущим объемом знаний о превратностях развития, лежащих в основе более серьезных патологий, чем невроз, и недостатком признанных психоаналитических техник для их лечения в последнее время уделяется больше внимания (Emde, 1988; Sandier, 1988); но кроме некоторых предварительных формулировок (Tahka, 1974a, 1979, 1984), никаких серьезных попыток заполнить этот пробел до сих пор не было сделано.

Большинство аналитиков, работающих с пограничными и психотическими пациентами, единодушны в том, что недостаточная структурализация и слабо развитые репрезентации объектов и Собственного Я у этих пациентов не позволяют успешно применять к ним классическую технику, которая может, наоборот, оказать вредное воздействие на их состояние. Поэтому часто обсуждаемую необходимость в «расширении границ психоанализа» (Rangell, 1954) нужно понимать не как распространение использования классической техники на те уровни нарушений, для которых она не была разработана, а как потребность развить теорию и технику психоаналитического лечения для понимания и признания специфических терапевтических потребностей тех пациентов, которые не были способны развить психопатологию невротического уровня.

Традиционно обобщающим психоаналитическим названием психических нарушений является невроз. Это была концепция, использованная Фрейдом (1915а) в его разделении психических расстройств на неврозы переноса и нарциссические неврозы. В 1945 году Фенихель озаглавил свое выдающееся произведение о психоаналитическом видении психопатологии «Психоаналитическая теория неврозов». Неврозу отдается преимущество как в психоаналитической теории, так и в психоаналитическом лечении, и даже сегодня влияние структурной модели неврозов продолжает настойчиво проявляться в психоаналитическом понимании и лечении психических нарушений. В клинических обсуждениях и докладах о пациентах с фиксацией на до-эдиповой стадии до сих пор часто делаются ссылки на подавленные конфликты, неосознанную вину, тоску и другие репрезентативные и функциональные содержания и склонности, которые еще не могут быть включены в структурный багаж пациента. Аналогичным феноменом является убежденность в универсальной эффективности интерпретации в работе с пациентами любого уровня психопатологии.