Можно возразить, что медицинское лечение и терапевтические процедуры также могут быть болезненными, и долговременными, приносящими значительные страдания и требующими активного сотрудничества со стороны пациента до того, как можно будет ожидать улучшения в его состоянии. Однако даже в этих случаях цель медицинского лечения остается той же: уменьшение или устранение беспокоящих симптомов. В отличие от усилий медицины, направленных на восстановление здоровья или хотя бы создание условий, при которых страдания минимальны, психоаналитическое лечение не стремится в первую очередь восстановить прежнее, менее болезненное и менее симптоматическое состояние, но вместо этого, борется за начало определенного нового развития в индивиде (задержанного из-за каких-то патогенных или травматических факторов).

Это происходит с помощью продолжения или повторения связанных с развитием пациента моделей патогенных взаимодействий в отношении пациента к аналитику. Это продолжение или повторение не только является главным источником информации, помогающим аналитику понять природу и период эволюционных нарушений в развитии пациента, но и ставит аналитика в позицию, аналогичную той, в которой находился первоначальный объект. Это в свою очередь является необходимым условием для того, чтобы терапевтическое взаимодействие стало периодом, способным фазово-специфически (phase-specifically) восстановить, а затем продолжать однажды задержанное и искаженное раннее развитие (Tahka, 1974а, 1976,1979).

Термин «психоаналитическое лечение» используется здесь для обозначения тех профессиональных приемов психоаналитического знания, которые в наибольшей мере способствуют устранению задержки роста психического мира переживаний пациента. Это включает одновременно и восстановление у пациента потенциала развития, и помощь ему в реактивации задержавшегося процесса развития в тех рамках, которые допускает его личность. Перед тем как обсудить критерии адекватности таких действий, способствующих развитию, нужно кратко затронуть некоторые вопросы диагностики.

Психоаналитическая теория утверждает, что человеческая психика формируется, а также нарушается в ранних взаимодействиях между ребенком и объектами, связанными с его развитием. Переживаемый процесс дифференциации объекта и СобственногоЯ продолжается в значительной мере через интернализацию аспектов объектного мира в область Собственного Я. Эта структурализация психики может быть на любом этапе нарушена, искажена или задержана в силу разных причин.

В зависимости от периода и природы основного нарушения в развитии у индивида могут позже развиться разной степени тяжести нарушения и искажения в опыте переживаний и функционировании. В современной концепции психопатология условно разделяется на три категории: психотический, пограничный и невротический уровни личностной организации. Эти уровни нарушений могут приблизительно коррелировать с уровнями нормального развития, которые ясно показаны главными вехами развития, и пациенты, принадлежащие к одной и той же категории, обычно демонстрируют базисные сходства в структуре и динамике их мира душевных переживаний. Поэтому деление спектра психопатологии на три части кажется наименее произвольным из существующих диагностических классификаций.

Психотическая патология обычно представляет базисную слабость установившейся дифференциации репрезентаций объекта и Собственного Я. Эта дифференциация полностью отсутствует в основе переживаний пациента с острой шизофренией, в других же психотических констеляциях (маниакальной, параноидной и депрессивной) дифференцированный собственный опыт переживаний поддерживается лишь примитивными психическими процессами, которые грубо искажают восприятие Собственного Я и объектного мира пациента. Какими бы ни были причины, эти пациенты обычно демонстрируют дефицит тех ранних структур, которые выстраиваются с помощью недифференцированных мнемонических осадков приятных переживаний и обеспечивают материал для образов себя и объектов как твердо дифференцированных сущностей (Ta'hka, 1984).

Люди с пограничным уровнем патологии задерживаются на разных этапах сепарации-индивидуации в результате неудач в структурных построениях взаимодействий между ними и их главными объектами. Несмотря на то, что их репрезентации объекта и Собственного Я достаточно дифференцированы для того, чтобы избежать серьезного регресса в психотические переживания, пограничные пациенты не достигли константности объекта и Собственного Я. Из-за этого недостатка развития у них проявляются примитивно амбивалентные и функциональные формы объектной привязанности, которые обычно являются наиболее точным индикатором их состояния.

Пациенты с преимущественно невротической организацией личности достигли константности объекта и Собственного Я, и, следовательно, у них есть индивидуальные образы себя и объектов. Для них характерна фиксация на интроецированных и подавленных взаимодействиях с эдиповыми объектами. Хотя важные структурообразующие ин-тернализации, особенно те, которые ведут к формированию личных норм и идеалов, чаще всего не осуществляются, приобретение константности объекта и Собственного Я снабжает невротических пациентов способностью подавлять и создавать интрапсихические конфликты, а также формировать альтернативные отношения на индивидуальной основе.

Ясно, что даже такая условная классификация так же ограничена, как и любые другие попытки классифицировать человеческие существа с безгранично разными историями, неравной структурализацией и характерными особенностями личного опыта переживаний. Но все же преобладающий уровень структурализации и функционирования психики пациента обычно можно определить с помощью такого главного критерия, как установление первичной дифференциации и константности объекта и Собственного Я. Наиболее показательную и надежную основу для установления правильного диагностического уровня обеспечивает природа объектных отношений пациента, включая особенности отношений, которые он развивает с терапевтом.

Фрейд четко определил психоанализ как «метод лечения невротических расстройств» (Freud, 1923, стр. 235, выделено мной). Техника, часто обозначаемая как «классический» анализ, была специально разработана им для лечения невротических Пациентов, и он никогда не рекомендовал ее использование в лечении других категорий пациентов. Наоборот, Фрейд исключил из показанных к анализу тех пациентов, которые не были способны развить поддающийся анализу невроз переноса (Freud, 1915a).

Это полностью соответствовало основным психоаналитическим знаниям, имевшимся в то время. Фрейд никогда не развивал теорию доэдипова развития и его трудностей, которая бы дала структурное и динамическое понимание патогенных условий, лежащих в основе психотического и пограничного уровней психопатологии. При отсутствии такой теории и такого понимания нельзя разработать никакого определенного психоаналитического подхода Для лечения.

Появление эго-психологии и школ объектных отношений вместе с возрастающим интересом к попыткам лечения пациентов с более серьезной патологией, чем невроз, привели после смерти Фрейда к большему вниманию к до-эдиповому формированию психики и ее пониманию. Особую важность в развитии этого вопроса имеют работы: Anna Freud (1963,1965), Hartmann (1964), Hartmann, Kris и Loewenstein (1964), E. Jacobson (1964, 1971), Mahler (1968), Spitz (1965), Winnicott (1958,1965) и позже у Kohut (1971, 1977), Mahler, Pine и Bergman (1975) и Kernberg (1975, 1976, 1980, 1984).

Однако накопление знания о доэдиповом развитии и тот факт, что все большее число аналитиков начали лечить пограничных и психотических пациентов, не привели, однако, к соответствующему развитию направления в психоаналитическом лечении, которое бы применило психоаналитическое знание в терапии таких пациентов. Вместо этого классическая техника единственная обрела право считаться правильным «психоаналитическим лечением». Почтение к методу, созданному Фрейдом, вера в его всемогущество вместе с подозрительностью и тревогой, вызванными новыми обязательствами дать пациентам использовать себя в качестве объектов развития, привели к разнообразным попыткам разрешить сложившуюся дилемму.