3) Когда миновал период образования истерических симптомов, когда преодолен острый истерический припадок и сохраняются лишь остаточные истерические симптомы, катартический метод вполне пригоден для применения и позволяет добиваться полного и стойкого излечения. Нередко столь благоприятные для терапии обстоятельства складываются как раз в том случае, когда затрагивается сфера половой жизни, поскольку сила сексуальных потребностей подвержена значительным колебаниям, а условия, необходимые для получения сексуальной травмы, сложны. В подобном случае катартический метод позволяет выполнять все поставленные задачи, ибо врач не старается изменить саму конституцию, например конституцию истерическую; ему достаточно и того, что он избавляет пациентку от страданий, к которым та склонна в силу своей конституции и которые ее конституция способна породить при пособничестве внешних факторов. Он вполне удовольствуется тем, что пациентка вновь обрела дееспособность. Впрочем, ничто не мешает ему сохранять надежду на то, что рецидив болезни в будущем маловероятен. Ведь он знает главное свойство этиологии неврозов, ему известно, что возникновение их чаще всего сверхдетерминировано, что для этого должны совпасть многие факторы и обстоятельства; он волен надеяться на то, что в ближайшем будущем они не совпадут, пусть даже отдельные факторы этиологии сохранили свое влияние.
Мне могут возразить, сославшись на то, что в тех случаях, когда истерия прошла, остаточные симптомы исчезают сами по себе, без всякого воздействия извне; но в ответ можно указать на то, что подобное самопроизвольное излечение зачастую не происходит быстро и не бывает полным, между тем как терапия может чрезвычайно поспособствовать лечению. Пока еще невозможно ответить на вопрос, излечивается ли с помощью катартическои терапии то, что подлежит самопроизвольному излечению, или порой за счет нее удается излечить то, что не излечилось бы самопроизвольно.
4) Когда наблюдается острая истерия на стадии бурного образования истерических симптомов, вследствие которого Я сдается под натиском производных болезни (истерического психоза), катартический метод вряд ли позволит заметно повлиять на последствия и течение болезни. В данном случае подход к лечению невроза напоминает, пожалуй, подход врача к лечению острого инфекционного заболевания. Тот период, в течение которого этиологические факторы оказали воздействие в полной мере, уже миновал и на него никак не повлиять, теперь они заявят о себе после того, как истечет инкубационный период; прервать развитие болезни невозможно; приходится дожидаться завершения этого процесса, создавая тем временем наиболее благоприятные условия для пациентов. Если же в течение периода обострения врач пытается устранить производные болезни, истерические симптомы, которые возникли недавно, ему нужно быть готовым к тому, что их тотчас сменят новые симптомы. Он не сможет избавиться от гнетущего ощущения того, что льет воду в бездонную бочку данаид, «пытается отмыть мавра добела», – непомерные усилия, недовольство родственников пациента, которые знают, какова продолжительность инфекционного заболевания, но едва ли имеют столь же ясное представление о том, сколько может продолжаться острый невроз, – эти и иные обстоятельства, скорее всего, не позволят последовательно применять катартический метод в подобном случае. Впрочем, нужно учитывать и то обстоятельство, что даже при острой истерии каждая попытка устранения производных болезни может оказывать благотворное влияние на здоровье пациента, благодаря тому, что это поддерживает нормальное Я пациента, сосредоточенное на защите, и оберегает его от поражения, от психоза, быть может, от полной спутанности сознания.
Каких успехов можно добиться, применяя катартический метод в случае острой истерии, и каким образом с его помощью можно ощутимо воспрепятствовать даже образованию новых симптомов болезни, явствует из истории болезни Анны О., в процессе лечения которой Брейер впервые испытал этот психотерапевтический метод.
5) Когда сталкиваешься с хронической истерией, при которой процесс образования истерических симптомов протекает спокойно, но непрерывно, сразу видишь все недостатки терапии, направленной на устранение причин заболевания, а попутно начинаешь ценить то, что катартический метод является симптоматической терапией. В этом случае приходится бороться с хроническим вредным воздействием, которое продолжают оказывать этиологические факторы; поэтому крайне важно укрепить резистентную способность нервной системы пациента, а ведь наличие истерического симптома равносильно ослаблению резистентности нервной системы и является фактором, предрасполагающим к истерии. Как явствует из описания механизма моносимптоматической истерии, новый истерический симптом с наибольшей легкостью образуется сразу вслед за имеющимся уже симптомом и по аналогии с ним; там, где уже один раз произошло «повреждение»[105], произойдет оно и в следующий раз; отколовшаяся психическая группа, слов но кристалл, с легкостью провоцирует кристаллизацию, которая не произошла бы в иных обстоятельствах. Устранение уже имеющихся симптомов, сведение к минимуму изменений, лежащих в их основе, равносильно полному восстановлению резистентных способностей пациентов, обладая которыми они могут успешно противостоять вредному воздействию. Таким пациентам очень полезно дольше обычного находиться под присмотром, в ходе которого время от времени проводится «chimney sweeping».
6) Следовало бы упомянуть и о мнимом противоречии между признанием того, что не все истерические симптомы являются психогенными, и утверждением, согласно которому все эти симптомы можно устранить с помощью психотерапевтического метода. Противоречие исчезнет, если учесть, что непсихогенные симптомы отчасти относятся к числу признаков болезни, но не доставляют страдания, то есть являются стигмами; если они и сохраняются после того, как терапия принесла облегчение пациенту, то заметить их практически невозможно. Что же касается других симптомов такого рода, то их, скорее всего, каким–то окольным путем увлекают за собой психогенные симптомы, ведь каким–то образом, опосредованно, они все же зависят и от психических условий.
Теперь стоит напомнить о трудностях и неудобствах, сопряженных с применением нашего терапевтического метода, уточнив то, что могло остаться неясным для читателей историй болезни или последующих примечаний по поводу приемов, связанных с этим методом. Я не стану разбирать их подробно, а просто перечислю и обрисую: этот метод отнимает у врача много времени и сил, подразумевает проявление живейшего интереса к психологическим обстоятельствам и участливое отношение к пациенту. Я не могу представить, как можно изучать психический механизм истерии, если сам его носитель кажется мне вульгарным и неприятным человеком, если при ближайшем знакомстве он не располагает к себе, между тем как лечить пациента, страдающего сухоткой или ревматизмом, можно вне зависимости от личных симпатий. Не меньшее расположение требуется и от самого пациента. Если в умственном отношении пациент не дотягивает до известного уровня, использовать этот метод невозможно, малейшая примесь слабоумия чрезвычайно осложняет его применение. От пациента требуется безусловное согласие, сосредоточенность, но прежде всего доверие, поскольку в ходе анализа то и дело затрагиваются самые интимные и сокровенные психические материи. В большинстве своем пациенты, которым подошло бы такое лечение, уклоняются от разговора с врачом, как только начинают догадываться, в каком направлении будет продвигаться исследование. Для них врач остается чужим человеком. Другие пациенты, которые решили открыться и довериться врачу, что, впрочем, происходит исключительно по доброй воле, а не по принуждению, так вот, почти все эти пациенты, по крайней мере, какое–то время испытывают сильную симпатию к врачу; более того, складывается даже впечатление, будто только при таком отношении к врачу можно решить поставленные задачи. Не думаю, что положение серьезно меняется в зависимости от того, можно ли было воспользоваться гипнозом или пришлось обходиться без него и заменить его чем–то другим. Но справедливости ради нужно подчеркнуть, что эти неудобства, пусть и неотделимые от нашего метода, все же не им продиктованы. Скорее всего, они вытекают из самих предпосылок неврозов, которые необходимо устранить, и связаны с любой врачебной деятельностью, сопряженной с активной заботой о пациенте и вызывающей изменения в его психике. Сколь активно я не применял бы гипноз в отдельных случаях, у меня не было оснований для того, чтобы счесть само это средство вредным или опасным. Если мне доводилось причинять вред пациенту, то причины на то были иные и более глубокие. Когда я окидываю взором все, что совершил в области терапии за годы, минувшие с тех пор, как я впервые узнал о катартическом методе от моего уважаемого учителя и друга Й. Брейера, мне кажется, что пользы пациентам я принес больше, чем вреда, и часто добивался таких результатов, каких не позволил бы достигнуть никакой другой терапевтический метод. В целом удалось добиться, как сказано в «Предуведомлении», значительных результатов в лечении.
