Рис. 1.11. Формы температурных кривых (Черноруцкий М. В., 1949): гектическая лихорадка

В каждой температурной кривой с дня начала повышения температуры тела до ее нормализации различают три стадии:

1) начальная, или стадия нарастания температуры (stadium incrementi);

2) средняя, или стадия вершины (stadium fastigii), когда температура тела, достигнув высшего предела, остается на нем, давая лишь суточные колебания;

3) конечная, или стадия падения температуры тела (stadium decrementi), в течение которой она с различной быстротой понижается до нормы.

Такая классическая стадийность резко нарушается ранним применением антибиотиков как при инфекционных, так и внутренних заболеваниях. Падение температуры тела может быть быстрым, критическим, сопровождаться обильным потоотделением. Наряду с этим возможно постепенное (литическое) снижение температуры, продолжающееся несколько дней.

Субнормальной называется температура тела ниже 36,2 °C. Она наблюдается при длительном голодании, замерзании, при кахексии, микседеме, алиментарной дистрофии (во время блокады Ленинграда). Причиной субнормальной температуры является понижение окислительных процессов в организме, сопровождающихся недостаточной теплопродукцией, а при замерзании также и усиленной теплопотерей.

Профессионально собранный анамнез и детально проведенный общий осмотр пациента играют большую роль при постановке предварительного диагноза – создании обоснованной предварительной диагностической гипотезы. Оба эти метода важны и дополняют друг друга, способствуя объективной оценке тех или иных патологических состояний. Студент постигает азы этих ме тодов, привыкает к систематизации фактов и лишь со временем, становясь опытным врачом с более широким кругозором, получает все возможности их активного использования для правильного распознавания того или иного заболевания. Вероятно, прав был Ксенофан, когда еще за 500 лет до н. э. писал, что «врач – весь видение, весь слух и мышление». Любое знакомство с больным всегда начинается со сбора анамнеза и общего его осмотра. Это определяет их особую ценность и важность среди других методов диагностики.

Пальпация является одним из основных методов клинического обследования. Она основана на осязании исследователем различных состояний тканей и органов больного при их прощупывании, а также на оценке пациентом испытываемых им во время исследования ощущений. Данный метод позволяет определить расположение ряда органов, наличие патологических образований, оценить некоторые физические параметры исследуемых тканей и органов – плотность, эластичность, характер естественного движения, температуру, а также выявить болезненные участки.

Метод пальпации наиболее распространен во всех областях медицины: можно пальпировать лимфатические узлы, щитовидную и молочные железы, уплотнения и болезненные зоны в мягких тканях и т. д. Большое диагностическое значение этот метод имеет при исследовании сердечно-сосудистой, дыхательной систем, органов брюшной полости и др. Более детально метод пальпации описан в соответствующих главах настоящего учебника.

Метод перкуссии предложен в 1761 г. австрийским врачом Л. Ауэнбруггером. Одна из гипотез открытия метода состоит в том, что отец будущего доктора был пивоваром и определял уровень пива в закрытых бочках путем их выстукивания. Это и явилось ассоциативным моментом в мышлении молодого врача, задавшегося целью определить уровень жидкости в плевральной полости. Доказанным историческим фактом является длительное непризнание метода коллегами. Лишь в 1808 г. трудами знаменитого французского врача Ж. Корвизара метод перкуссии был «реанимирован» и получил широкое распространение во всем мире. Некоторые сомнения в целесообразности перкуссии возникли на начальном этапе применения в диагностической работе рентгеновских лучей. Уже тогда сформировалось мнение, что метод является ориентировочным, но простота и общедоступность проведения делают его незаменимым при первичном обследовании больного.

Владение техникой перкуссии имеет важное значение. Если основоположники метода перкутировали пальцами, сложенными щепоткой, непосредственно по телу больного, то в последующие годы удалось повысить точность метода за счет внедрения методики простукивания посредством специального перкуссионного молоточка и плессиметра – тонкой пластинки, помещаемой на кожу над исследуемым участком (рис. 1.12).

Следующим этапом развития техники простукивания явилось использование пальце-пальцевого метода перкуссии, когда роль молоточка выполняет указательный палец правой руки, а роль плессиметра – средняя фаланга III пальца левой руки. В настоящее время это наиболее часто применяемая методика перкуссии (рис. 1.13, 1.14, 1.15).

Рис. 1.12. Перкуссионный молоточек (а) и плессиметр (б) (Милькаманович В. К., 2006)

Рис. 1.13. Правильная техника опосредованной перкуссии пальцем по пальцу (Милькаманович В. К., 2006)

Рис. 1.14. Правильное положение перкутирующего пальца по отношению к положению пальца-плессиметра (Милькаманович В. К., 2006)

В альтернативном порядке следует упомянуть о методике перкуссии, разработанной профессором Ф. Г. Яновским, который предложил однопальцевую перкуссию. Она заключается в перкутировании непосредственно по коже согнутым пальцем. Не забыт метод профессора В. П. Образцова, когда перкуссия осуществляется своеобразным щелчком, за счет соскальзывания II пальца с боковой поверхности III пальца (рис. 1.16).

Физическое обоснование перкуссии базируется на разной способности подлежащих исследованию структур и тканей проводить колебания, возникающие при простукивании. Причем следует помнить, что мы не имеем возможности ощутить разницу звука, уходящего с пальца-плессиметра вглубь тела, и колебаний, вернувшихся на палец-плессиметр после соответствующего преобразования в подлежащих структурах. Именно этот момент и является ключевым для понимания акустических и осязательных (пальцем-плессиметром) ощущений. С целью усиления осязательного восприятия была предложена минимальная, или тишайшая, методика перкуссии (рис. 1.17). Громкость перкуторного тона при этом виде перкуссии едва превышает порог ее слышимости, поэтому ее синонимом является термин «надпороговая перкуссия».

Рис. 1.15. Техника движения кисти при перкуссии пальцем по пальцу (Милькаманович В. К., 2006)

Рис. 1.16. Техника перкуссии по методу В. П. Образцова (Милькаманович В. К., 2006)

Рис. 1.17. Техника тишайшей (пороговой) перкуссии. Положение пальца-плессиметра по способу Плеша (Милькаманович В. К., 2006)

При перкуссии над поверхностью человеческого тела можно выделить три вида перкуторного тона: бедренный (определяется над мышечными массивами), желудочно-кишечный (выявляется над местами скопления газа) и легочный (определяется над поверхностью легких). Характеристика вышеперечисленных типов перкуторного тона представлена в табл. 1.1.