С. П. Жуковский приводит интересный пример благотворного влияния занятий оздоровительным бегом на пожилого человека. У больного Д., 72 лет, при клиническом обследовании установлен диагноз: коронарокардиоеклероз, ИБС, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь II стадии. Неоднократно лечился, часто принимал нитроглицерин для снятия загрудинных болей. С 1970 года начал самостоятельно заниматься вначале оздоровительной ходьбой, а затем и бегом и постепенно довел дистанцию непрерывного бега до 5—6 км. За три года регулярных занятий полностью нормализовалось артериальное давление и исчезли признаки коронарной недостаточности. Но самостоятельно заниматься бегом могут только здоровые люди. Больные же должны строго выполнять все предписания врача и методиста, особенно на начальном этапе.
Под нашим наблюдением оздоровительной ходьбой и бегом занималось 22 больных ИБС различной степени. Большинство из них периодически беспокоили боли в области сердца, не требовавшие экстренного применения сосудорасширяющих препаратов. На электрокардиограмме у всех больных обнаружены различные отклонения, обычные для ишемии миокарда (смещение сегмента S—Т, депрессия зубца Г и т. д.). У двух человек изменения в миокарде носили диффузный характер. В процессе занятий все отмечали улучшение самочувствия и уменьшение или полное исчезновение дискомфорта в области сердца. Однако положительные изменения на ЭКГ развивались значительно медленнее, чем улучшалось общее состояние наших подопечных.
Противопоказанием к занятиям оздоровительным бегом у больных ИБС мы считаем наличие нестабильной стенокардии (частые приступы болей, требующие экстренной медицинской помощи) и выраженную коронарную недостаточность по данным ЭКГ в состоянии покоя или при минимальной функциональной нагрузке (менее 600 кгм/мин). Однако у больных с нерезко выраженной коронарной недостаточностью тренировка на выносливость может быть весьма эффективной.
В. С. И-в, 50 лет, приступил к занятиям в подоготовительной группе через месяц после острого приступа стенокардии. Жалобы на неприятные ощущения и периодические боли в области сердца, неустойчивое артериальное давление, плохой сон и быструю утомляемость. Клинический диагноз: коронарокардиоеклероз, ИБС, гипертоническая болезнь I—II стадии. На электрокардиограмме определяются нерезко выраженные признаки гипоксии миокарда—высокие остроконечные зубцы Т в грудных отведениях. Реакция на функциональную нагрузку неудовлетворительная. Вначале ему была назначена дозированная ходьба на дистанции 1600 м (4 круга по дорожке стадиона) со скоростью при пульсе 18 — 20 уд. За 10 с. За три месяца дистанция ходьбы постепенно увеличена до 3200 м, а через полгода — до 6400 м, после чего разрешены короткие отрезки бега. К концу первого года занятий бег все еще чередовался с ходьбой, ЧСС во время тренировки не превышала 20 уд. за 10 с. К этому времени состояние бегуна значительно улучшилось: боли в сердце почти не беспокоили, улучшились сон и самочувствие, снизилось артериальное давление, резко возросла работоспособность. Однако полная нормализация ЭКГ наступила лишь через два года регулярных занятий, когда наш подопечный по воскресеньям уже легко пробегал 10 км за 60 мин. Пульс на этом этапе тренировки достигал 22—24 уд. за 10 с, боли в сердце прошли.
Некоторым больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями бег запрещен временно, и после соответствующего лечения и длительного курса оздоровительной ходьбы можно приступить и к беговым тренировкам. Только не нужно спешить!
Можно ли бегать после перенесенного инфаркта миокарда? За последние два десятилетия отношение к этому вопросу со стороны клинической медицины резко изменилось. Если раньше первейшей заповедью было соблюдение строжайшего покоя и длительного постельного режима, то теперь дело обстоит иначе. Лечение постинфарктного больного в современной кардиологической клинике немыслимо без использования физических упражнений чуть ли не с первых дней «сердечной атаки». Мероприятия по восстановлению функций организма в этом случае носят комплексный характер и складываются из медицинской, физической, психологической, профессиональной и социально-экономической реабилитации (78).
Медицинская реабилитация предусматривает непрерывное наблюдение за больным во время острого периода, контроль и коррекцию деятельности организма с помощью фармакологических препаратов.
Физическая реабилитация направлена на восстановление утраченной работоспособности, вызванной омертвением участка сердечной мышцы и заменой ее рубцовой тканью. Дополнительным фактором, снижающим сократительную функцию миокарда и толерантность к нагрузке, является детренированность, связанная с вынужденной гиподинамией и стенокардией напряжения (появление болей при физической нагрузке) (183). За счет этих факторов функциональные возможности миокарда могут быть снижены на 12-(почти на одну треть) (313).
Физическая реабилитация стала сейчас решающим фактором в комплексе восстановительной терапии (78,83,143 и др.). Нельзя недооценивать благотворное влияние упражнений на психику постинфарктного больного (313). Многие «жертвы» коронарной эпидемии с помощью регулярной физической тренировки могут вернуться к нормальной жизни и даже начать заниматься бегом, но сперва пройти программу трех этапов физической реабилитации: I этап—больничный —4— 6 недель; II этап — выздоровления (реконволесценции) — 1—3 месяца в условиях специализированного кардиологического санатория, медицинского центра реабилитации или поликлиники; III этап — поддерживающий — в течение всей последующей жизни пациента.
На больничном этапе реабилитации практикуются ранняя активизация больных и проведение специализированных гимнастических комплексов по 10—15 мин 1—2 раза в день в зависимости от состояния больного (58). Противопоказанием к физической тренировке на первом этапе реабилитации являются тяжелые осложнения в раннем постинфарктном периоде: острый отек легких, кардиогенный шок, тяжелые расстройства сердечного ритма, стенокардия покоя (21).
Перед выпиской больного из стационара проводится первое тестирование на велоэргометре для определения возможности участия в тренировочной программе второго этапа. Применяется ступенчатое увеличение нагрузки, начиная со 150 кгм/мин, с постепенным ее увеличением на 100% от исходной величины на каждой последующей ступени. Продолжительность ступени 5 мин, отдых между ними 5—10 мин. Количество ступеней в одном тестировании — не более четырех, максимально допустимая мощность нагрузки—не более 75% от должной возрастной максимальной частоты сердечных сокращений (70% от МПК)*.
* Рекомендации Совета по реабилитации международнбго общества кардиологов (34).
Устойчивость к нагрузке, или пороговая нагрузка, определяется мощностью работы, при которой ЧСС достигает .75% от максимальной возрастной, или же той интенсивностью, при которой появляются симптомы, заставляющие прекратить дальнейшее тестирование. К ним относятся: болевой синдром, сильная одышка или же выраженные нарушения на ЭКГ (смещение интервала S— Т более чем на 2 мм ниже изолинии, мерцательная аритмия и т. д.). Эти явления возникают в результате острого несоответствия между возрастающей потребностью сердечной мышцы в кислороде и ограниченными возможностями склерозированных сосудов к увеличению коронарно го кровотока. Считается, что этот уровень нагрузки соответствует порогу анаэробного обмена (81).
Если толерантность к нагрузке ниже 300 кгм/мин, то тренировка второго этапа противопоказана. Нагрузка считается адекватной, если при минимальной мощности работы ЧСС увеличивается не более чем до 120 уд/мин при отсутствии болевого синдрома и признаков гипоксии миокарда на ЭКГ.
Второй этап реабилитации проводится в кардиологических санаториях или поликлинических реабилитационных центрах. В кардиологическом санатории используется комплексная программа физической тренировки: гимнастические упражнения в зале по 10—20 мин, терренкур — ходьба с подъемом начиная с дистанции 1500 м и тренировка на велоэргометре 3 раза в неделю по 30 мин при пульсе не более 120—130 уд/мин (58). В конце второго этапа необходимо второе тестирование. Если толерантность к нагрузке меньше 450 кгм/мин, то тренировка третьего этапа противопоказана.
