6-е занятие направлено на вызывание ощущений тепла в левой руке с его последующей иррадиацией (куда именно, больным не указывается, предоставляя это им самим) или генерализацией. Время выполнения предыдущих упражнений с учетом их усвоения к 6-му занятию несколько сокращается. Затем пациентам предлагается сосредоточить внимание на левой руке и представить, что она опускается в тепловатую воду. При этом подчеркивается, что в данном случае ничего не внушается, а главный акцент делается на воспоминании соответствующих ощущений. Одновременно с увеличением степени погружения руки в воду изменяется и образное представление температурного воздействия : «тепловатая вода — теплая — приятно горячая». Большинство больных обычно сообщает об иррадиации ощущений тепла в левую половину грудной клетки. В других случаях иррадиация может иметь самые неожиданные локализации, в определенной степени (с учетом отсутствия внушенных эффектов) выполняя роль диагностического приема и обнаруживая locus morbi: при психогенной импотенции у мужчин часто наблюдается иррадиация в области гениталий, иногда сопровождающаяся ощущениями спонтанной эрекции; «жар в затылке» коррелирует с шейно-корешковым синдромом остеохондроза и т. д.
7-е занятие также направлено на приобретение навыков воздействия на коронарное кровообращение, однако, если в основе 6-го занятия лежит сенсорная репродукция, то 7-е занятие строится на основе идеомоторных упражнений. В процессе 7-го занятия в соответствии с методикой образные представления, составляющие содержание предыдущего занятия, не используются. Обучаемым предлагается представить, что они ритмично сжимают левой рукой теннисный мяч. Темп движений задается врачом: на вдохе — «напряжение», на выдохе — «расслабление», избегая малейших проявлений реальных моторных актов. Постепенно темп «движений» увеличивается уже индивидуально каждым обучаемым до пределов возможного. Затем по команде врача они резко прекращаются, и пациентам предлагается путем самонаблюдения установить характер возникающих ощущений. Многие при этом сообщают о чувстве заметной мышечной усталости и выраженном ощущении тепла в левой руке («рука горит») с иррадиацией в область сердца. Эти упражнения могут провоцировать тахикардию и даже болевые ощущения у ипохондрически настроенных больных и у лиц с органическими поражениями миокарда, поэтому применять их рекомендовалось с осторожностью. В последующем, учитывая ограниченность показаний и некоторые отрицательные эффекты, мы вообще отказались от использования 7-го упражнения при клиническом применении аутогенной тренировки.
Содержание 8-го занятия составляют упражнения, основанные на хорошо известном физиологическом факте, что ритм дыхания и частота сердечных сокращений до известной степени коррелируют рефлекторно. После предварительного объяснения связей ритма дыхания и частоты сердечных сокращений пациентам предлагается, используя пальпаторный контроль пульса, «подстроить» темп дыхания к пульсу в соотношении 4 или 6 к 1. Затем по команде врача пациенты несколько раз ускоряют и замедляют дыхание, одновременно контролируя динамику частоты сердечных сокращений. Этот прием осваивают, как правило, не более 60% пациентов; в 14% случаев при его выполнении нами наблюдалось появление болей в сердце. В связи с отмеченными отрицательными эффектами так же, как и предыдущее упражнение, 8-е занятие должно весьма осторожно применяться в клинических условиях, а у больных, страдающих кардиофобией, является, безусловно, противопоказанным. В процессе 8-го занятия большинство пациентов отмечают, что регуляция частоты сердечных сокращений гораздо легче реализуется в сторону замедления, что является еще одним подтверждением «ваготропности» приемов аутотренинга.
9-е занятие по своему целевому предназначению соответствует 6-му упражнению классической методики I. Schultz («Мой лоб слегка прохладен»). Оно выполняется пациентами после краткого повторения программы предыдущей тренировки на фоне «маски релаксации». Больные выполняют два-три в меру энергичных вдоха через рот в целях охлаждения слизистой, что отчетливее всего ощущается на языке. Далее следует обычное носовое дыхание, однако смена ощущений прохлады (на вдохе) и тепла (на выдохе) сохраняется. При длительной (1 — 1/2 мин) фиксации внимания на этом ощущении оно начинает иррадиировать в верхнюю часть лица (лоб, окружность глазниц, щеки). Одновременно, как правило, появляются чувство свежести в голове и ясность мысли. Как было отмечено еще I. Schultz, это упражнение обладает стойким транквилизирующим воздействием и купирует вазомоторные головные боли. Однако назначение его больным должно быть строго индивидуальным, так как, по нашим данным, в 9,2% случаев пациенты вместо ослабления или купирования головных болей испытывают их усиление. X. Клейнзорге и Г. Клюмбиес рекомендуют в этих случаях «перенести» фиксацию внимания на фазу выдоха и вызвать образные представления тепла («прохладная ванна с теплым компрессом на лбу»).
9-м занятием заканчивается курс репродуктивной тренировки первой ступени. На 10-м занятии больным излагаются и демонстрируются приемы моделирования настроения с помощью сенсорных образов-ассоциаций. Например, врачом задаются ключевые слова «оранжевый апельсин». Больным предлагается мысленно повторять их, не вдумываясь в смысл. После нескольких мысленных повторов в воображении пациентов неизбежно возникает более или менее четкий зрительный образ оранжевого апельсина часто нереально больших размеров. Затем врач «подсказывает» цепь последовательных ассоциаций, ключевым словом в которых является «оранжевый» (цвет): солнечный свет, песок на пляже, поле ромашек и т. п. Посредством выбранного слова создается фон, затем образ и ситуация, которые «окрашиваются», «озвучиваются». Больным предлагается вжиться в специфические сенсорные ощущения, моделирующие определенную эмоциональную гамму, при этом часто отмечаются соответствующие изменения настроения. Если концентрация на «оранжевом» приводит, как правило, к повышению настроения, то концентрация на «зеленом» (лист — луг — свет) оказывает седативный эффект.
В комплексный курс репродуктивной тренировки, применяемой при лечении неврозов и кортико-висцеральных заболеваний, кроме приведенных 10 упражнений, входят приемы: самоутверждения, представляющие собой усиленный вариант целенаправленного самовнушения, ориентированного на создание стенического отношения к болезненным переживаниям («Я буду здоров!», «Я преодолею болезнь!» и т. п.); воспитание привычек, заменяющих болезненные ритуалы; специальные гимнастические упражнения, выполняемые с эмоциональной экспрессией; упражнения с воображаемыми предметами, способствующие активации целенаправленного внимания и концентрации волевых усилий; идеомоторные упражнения, наиболее эффективные при лечении логоневрозов, и функциональные тренировки (М. С. Лебединский), которые представляют завершающий этап лечения и реабилитации почти при всех формах неврозов.
Несмотря на то, что индекс эффективности лечения (ИЭЛ) в результате применения репродуктивной тренировки возрос на 20%, а отсев из групп, по сравнению с классической методикой, снизился почти в 8 раз, следует признать, что репродуктивная тренировка не получила широкого распространения в клинической практике. Это, по-видимому, обусловлено как сложностью освоения методики начинающими специалистами, так и многочисленными нюансами техники ее проведения. В связи с отмеченными недостатками нами разработана комплексная методика психофизиологической и личностной саморегуляции, включающая обучающий курс аутогенной тренировки, специальные методы индивидуальной психотерапии и психокоррекции, а также специальные (прикладные) методы психогигиенической саморегуляции, реализуемые на основе аутогенной тренировки. Основное внимание при отборе и разработке упражнений комплексной методики, наряду с учетом факторов терапевтической эффективности, было уделено простоте и доступности используемых приемов для широкого круга врачей, нейрофизиологов и психологов (см. гл. 5).
