При выборе вида лечения большое значение придается радиоизотопным методам исследования, которые позволяют устано-

311

Рис. 99. Камень лоханки правой ночки. Экскреторная урограмма. РИС. 100. Камень it нижней чашечке Правой ночки.

вить степень сохранности функции почки (как канальцевого, так и клубочкового аппарата).

Дифференциальная диагностика. Распознавание почечной колики обычно не вызывает затруднений. Однако у 25 % больных она протекает атипично (боли распространяются по всему животу, иррадиируют в подложечную область, лопатку, плечо и т.д.). В подобных случаях необходимо знание основных симптомов ряда острых хирургических заболеваний органов брюшной полости для правильного дифференцирования их от почечной колики.

При остром аппендиците болезнь развивается постепенно, начинается с повышения температуры тела и болей в эпигастральной, а затем в подвздошной области, тошноты и рвоты. Отличительной чертой является спокойное поведение больного и положение на правом боку или на спине. Движение усиливает боли. Пульс учащен, выражены симптомы Ровзинга и Щеткина — Блюмберга. Лейкоцитоз крови обычно высокий, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,

В отличие от взрослого больного проведение дифференциальной диагностики почечной колики с острым аппендицитом у детей представляет определенные трудности, которые обуслов-

лены наличием у ребенка общей единой реакции на возникновение патологического процесса в брюшной полости или забрюшинном пространстве: боли распространяются по всему животу, констатируется активное напряжение мышц передней брюшной стенки живота, нередко отмечается рвота, подъем температуры тела.

Процент ошибочной диагностики острого аппендицита при наличии у ребенка почечной колики колеблется в пределах от 32 до 61. При сомнениях в диагностике в случае отсутствия рентгенологических и эхографических данных в пользу мочекаменной болезни показана экстренная лапаротомия. Такая тактика позволяет оказать хирургическую помощь в самые ранние сроки и избежать тяжелых осложнений, обусловленных запоздалым лечением острого аппендицита.

Острый холецистит вызывает сильные боли в правом подреберье, которые возникают внезапно, иррадиируют в правую надключичную ямку (френикус-симптом), правую лопатку, спину. Боли, как правило, возникают после погрешности в питании. Повышается температура тела, нередко наблюдается желтушность склер и кожи. Имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, больше справа. Желчный пузырь увеличен, пальпация его болезненна. Имеется лейкоцитоз крови.

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки проявляется сильными, «кинжальными» болями в эпигастральной области, которые возникают внезапно в момент перфорации. Поступление содержимого желудка и кишечника в брюшную полость ведет к перитониту. Больной лежит неподвижно, брюшная стенка доскообразно напряжена. При перкуссии живота определяют тимпанит в зоне почечной тупости. При рентгенологическом исследовании брюшной полости под куполом диафрагмы выявляют газ в виде серпа.

Острая непроходимость тонкой кишки начинается внезапно с сильных схваткообразных болей в животе, задержки стула и газов, вздутия живота, рвоты. Возможность рефлекторного пареза кишечника при почечной колике затрудняет дифференциальную диагностику, для которой требуются специальные методы исследования: хромоцистоскопия, экскреторная урография. Непроходимость толстой кишки развивается более постепенно, боли в животе значительно слабее, что облегчает дифференциальную диагностику.

Острый панкреатит проявляется сильными болями в эпигастральной области, иррадиирующими в спину, плечо, подреберье и быстро приобретающими характер опоясывающих. Наблюдаются перитонеальные явления, рвота. Общее состояние тяжелое, но температура тела нормальная. Содержание диастазы в крови и моче повышено.

Для внематочной беременности характерны постоянные боли внизу живота, положение на спине с согнутыми ногами, симптомы раздражения брюшины, картина внутреннего кровотечения.

Помимо почечной колики, необходимо дифференцировать тени камней почки и мочеточника на рентгенограммах мочевой системы от теней иного происхождения. Последние могут быть обусловлены обызвествленными лимфатическими узлами брыжейки кишечника и забрюшинного пространства, каловыми камнями, таблетками лекарств в кишечнике, камнями желчных путей, петри-фикатами в паренхиме почки туберкулезного происхождения. В отличие от теней камней почки и мочеточника тени петри-фикатов имеют негомогенную структуру, неровные контуры и неправильную форму, а камни желчных путей — фестончатую форму, малую интенсивность и скученное расположение. Ясность в дифференциальный диагноз вносит рентгеноконтрастное исследование в двух проекциях или более (в положении на спине, на животе, полубоковом), при котором тени, подозрительные на камни, или полностью совпадают с изображением мочевых путей, или оказываются вне их.

Особенно часто приходится дифференцировать тени камней тазового отдела мочеточника и флеболитов (венных камней), которые представляют собой обызвествления тазовых вен и на снимке (поперечный срез) выглядят как округлые тени. От камней в мочеточнике их отличает геометрически правильная округлая форма, совершенно ровные контуры, просветление в центре и множественность. Однако полностью исключить отношение тени флеболита к мочеточнику можно только при помощи его контрастирования (путем экскреторной урографии или введения рентге-ноконтрастного мочеточникового катетера) и снимков в двух проекциях. Если в обеих проекциях подозрительная тень совпадает с контурами мочеточника, то это свидетельствует о наличии камня в мочеточнике, в противном случае — - флеболита.

Лечение. Методы лечения больных нефроуретеролитиазом разнообразны. Их выбор зависит от неличины и локализации камня, его клинических проявлений и состава. Немаловажное значение имеют возраст и состояние больного, анатомо-функцио-нальное состояние почки и мочевых путей.

Лечение больных при почечнокаменной болезни может быть консервативным и оперативным. Как правило, больных подвергают комплексному лечению.

Ввиду того что многие вопросы этиологии и патогенеза почечнокаменной болезни до настоящего времени не разрешены, удаление камня из почки оперативным путем не означает излечения больного.

Консервативное лечение направлено на ликвидацию болевых ощущений и воспалительного процесса, на профилактику рецидивов и осложнений заболевания. Существует много препаратов, способствующих спонтанному отхождению камней. В последние годы в практику внедряют лекарственные средства, способствующие растворению камней.

Консервативное лечение показано в основном в тех случаях, когда конкремент не вызывает нарушения оттока мочи, гидронеф-

ротической трансформации или сморщивания почки в результате воспалительного процесса, например, при небольших камнях в почечных чашечках. Консервативную терапию проводят также при наличии противопоказаний к оперативному лечению нефроурете-ролитиаза.

Консервативная терапия состоит из общеукрепляющих мероприятий, диетического питания, медикаментозного и санаторно-курортного лечения. Рациональная диета способствует восстановлению нормального обмена веществ и поддержанию гомеостаза. Ее назначают в зависимости от вида нарушения солевого обмена. При уратурии и образовании уратных камней необходимо ограничить прием продуктов, способствующих образованию мочевой кислоты (мозги, почки, печень, мясные бульоны и т. п.). При фосфатурии и фосфатных камнях моча имеет щелочную реакцию. Таким больным необходима диета, предусматривающая меньшее введение извести с пищей, способствующая окислению мочи. Назначают преимущественно мясную пищу, исключают молоко, овощи, фрукты. Помимо мяса, рекомендуют употреблять рыбу, сало, мучные блюда, растительные жиры. При оксалатных камнях ограничивают введение в организм щавелевой кислоты, исключают салат, шпинат, щавель, уменьшают потребление картофеля, моркови, молока, а также в послеоперационном периоде с целью ликвидации осложнений и профилактики мочекаменной болезни.