Хромоцистоскопия примерно у половины больных первичным апостематозным пиелонефритом позволяет установить замедление или отсутствие выделения индигокармина из устья мочеточника пораженной почки, что связано со снижением функции пораженной почки. У больных с вторичным апостематозным пиелонефри-
213
том выделение индигокармина всегда нарушено. При статической нефросцинтиграфии отмечается увеличение пораженной почки в размерах, диффузно-неравномерное накопление изотопа в ее коре. Ультразвуковое исследование, кроме увеличения размеров почки, выявляет расширение чашечно-лоханочной системы при вторичном (обструктивном) характере апостематозного пиелонефрита.
Дифференциальная диагностика. При апостематозном пиелонефрите дифференциальная диагностика принципиально не отличается от таковой при первичном и вторичном остром пиелонефрите и проводится с теми же заболеваниями. Высокая температура тела (до 39—40 °С) с потрясающим ознобом и проливным потом, выраженные симптомы интоксикации, «огненная» болезненность в костовертебральном углу на стороне поражения, значительная лейкоцитурия с большим числом активных лейкоцитов, массивная бактериурия, протеинурия, снижение функции пораженной почки и ограничение ее дыхательной экскурсии отличают апостематозиый пиелонефрит от других острых воспалительных заболеваний.
Лечение. При выявлении апостематозиого пиелонефрита требуется срочное оперативное вмешательство.
Производят люмботомию по Федорову, вскрывают нозадипочечную фасцию. Отек паранефрЭЛЬИОЙ клетчатки свидетельствует о наличии острого воспалительного процесса в паренхиме почки. Острым и тупым путем выделяют почку из паранефральной клетчатки. При наличии гнойничков (апостем) на поверхности почки производят рассечение фиброзной оболочки, осторожно отслаивают и иссекают у порот почки. Если апостематозный пиелонефрит является осложнением острого вторичного пиелонефрита, то в этих случаях производят дренирование ночки путем нефро- или пиелостомии.
К. почке после ее декапсуляции подводит 2—3 резиново-марлевых тампона. Тампоны заменяют через 2—3 сут на резиновые выпускники. Нефропиелостоми-ческий или пиелостомический дренаж удаляют через 3—4 нед при восстановлении пассажа мочи, который определяют по данным антеградной пиелографии.
В после о и ера ц ионном периоде в связи с гнойной интоксикацией и угнетением функции почек назначают внутривенно: 20 % раствор глюкозы — 500 мл (с 25 ЕД инсулина), 0,9% раствор натрия хлорида — 500 мл, гемодез — 400 мл, кокарбоксилазу— до 200 мг, пиридоксин (витамин В«) — 1 — 2 мл, кислоту аскорбиновую (витамин С) — до 500 мг, 0,06 % раствор коргли-кона — 0,1—I мл, маннитол 15 % — 50 мл, фуросемид (лазикс) — 20—60 mi-, нативную плазму — 250 мл, неокомпенсан — 100 мл, свежецитратную кровь — 250 мл. Для коррекции кислотно-основного состояния под контролем его определения переливают 4—Я % раствор натрия гидрокарбоната—40—50 мл. В случаях выраженной гнойной интоксикации применяют экстракорпоральную детокси-кацию — гемосорбцию, плазмаферез, плазмосорбцию.
У пожилых людей (старше 60—65 лет) при выраженной интоксикации, значительном поражении почки и отсутствии заметных изменений в контралатераль-ной почке иногда целесообразнее произвести нефрэктомию для спасения жизни больного. Однако при возможности проведении в ближайшем послеоперационном периоде методов экстракорпоральной детоксикации можно выполнить и органо-сохрапнющую операцию.
Прогноз. При апостематозном пиелонефрите прогноз всегда серьезен из-за высокой летальности, связанной с уросепсисом, достигающей 5—10%, и последующего развития хронического
пиелонефрита, нередко заканчивающегося ее сморщиванием и возникновением нефрогенной артериальной гипертензии.
Карбункул почки. Заболевание представляет собой гнойно-некротическое поражение с образованием ограниченного инфильтрата в коре почки. Карбункул почки может возникнуть как первичное заболевание вследствие массивной бактериальной инвазии из отдаленного гнойного очага. При этом образуется бактериальный тромб в крупном кровеносном сосуде коры почки либо в нескольких мелких сосудах, расположенных близко друг к другу. В первом случае образуется больиюй очаг септического инфаркта, а во втором — несколько мелких очагов, которые быстро сливаются. При гнойном расплавлении карбункул может перейти на мозговой слой почки и вскрыться либо в лоханку, либо в па-ранефральную клетчатку, что приводит к развитию гнойного паранефрита. Если карбункул почки является осложнением острого пиелонефрита, то он может возникнуть как в результате гематогенного септического тромбоза крупного кровеносного сосуда, так и вследствие сдавления его просвета воспалительным инфильтратом.
Наиболее частыми возбудителями карбункула почки являются золотистый и белый стафилококки, кишечная палочка и протей. Сочетание карбункула почки и апостематозного пиелонефрита наблюдается у 40 % больных.
Карбункул почки выглядит как выбухание округлой формы, на разрезе он состоит из некротизированиой ткани, пронизанной множеством мелких слившихся гнойничков, клиновидно уходящей в глубь паренхимы почки. Основание карбункула прилежит к фиброзной оболочке почки, которая всегда вовлекается в воспалительный процесс (перинефрит). Вначале она инфильтрирована, утолщена, припаяна к поверхности почки, а в дальнейшем может наступить гнойное ее расплавление. Очень часто в процесс вовлекается и паранефральная клетчатка. Вначале возникают реактивный ее отек и инфильтрация, а в последующем развивается гнойный паранефрит. При локализации карбункула в верхнем сегменте почки воспалительный инфильтрат может перейти на надпочечник, вызывая синдром его гипофункции, сопровождаться реактивным плевритом.
Симптоматика и клиническое течение. Если карбункул почки развивается как осложнение вторичного острого пиелонефрита, то он мало чем отличается по клинической картине от апостематозного пиелонефрита, возникшего вследствие нарушения оттока мочи.
В тех редких случаях, когда карбункул возникает при отсутствии нарушения уродинамики, как гематогенный ограниченный септический очаг в почке, клиническая картина весьма сходна с проявлениями общего инфекционного заболевания: высокая температура тела (39—40 °С), повторяющийся потрясающий озноб с проливным потом, нарастающая общая слабость, учащение пульса и дыхания, тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула. Отсут-
ствие локальной болезненности в области почек, лейкоцитурии, бактериурии и расстройств мочеиспускания в первые дни формирования карбункула весьма затрудняет своевременное его распознавание. Вследствие этого нередко больных карбункулом почки госпитализируют для лечения в хирургические, терапевтические и инфекционные отделения с диагнозом: грипп, пневмония, острый холецистит, острый аппендицит неизвестной этиологии, брюшной тиф, инфекционный гепатит и др.
Диагноз. Диагностика карбункула почки принципиально не отличается от распознавания апостематозного пиелонефрита. Она достаточно трудна, так как нет патогномичных клинических признаков. Большое значение имеют перечисленные выше клинические признаки тяжелого септического процесса в почке. Появление массивной лейкоцитурии, свидетельствующее о сообщении карбункула с чашечно-лоханочной системой, в значительной мере облегчает диагностику заболевания. Более высокое содержание лейкоцитов в крови, взятой из поясничной области на стороне заболевания, чем взятой из пальца или поясничной области противоположной стороны, также может помочь в диагностике карбункула почки. Определенное диагностическое значение при карбункуле почки имеет тест выявления активированных лимфоцитов в периферической крови. В крови здорового человека их количество не превышает 0,5— 1,0 %. При наличии гнойного очага в почке число активных лимфоцитов достигает 7—10 %. Резко возрастает токсичность крови: уровень средних молекул и |"}-2-мик-роглобулина возрастает в 3—5 раз, время жизни парамеций в крови менее 10—15 мин.
