При поступлении больной в клинику необходимо срочно произвести или хромоцистоскопию для выяснения характера оттока мочи из почек или ультразвуковое исследование почек. В тех случаях, когда у беременных с острым пиелонефритом пассаж мочи не нарушен, бывает достаточным уложить больную на здоровый бок с приподнятым ножным концом кровати и провести антибактериальное лечение для купирования атаки острого пиелонефрита. При отсутствии выделения индигокармина из устья мочеточника на стороне заболевания показано восстановление пассажа мочи с помощью установления мочеточникового катетера в лоханку почки до купирования атаки пиелонефрита (обычно на 2—3 сут), Антибактериальная терапия в сочетании с таким дренированием позволяет у большинства больных добиться значительного улучшения состояния и купирования атаки пиелонефрита. В тех редких случаях, когда консервативное лечение в эти сроки не приводит к ликвидации атаки острого пиелонефрита и поддерживается его гнойно-деструктивная форма, следует предпринять оперативное вмешательство — дренирование почки путем нефро-или пиелостомии. Своевременная операция позволяет предупредить развитие тяжелого гнойного процесса в почке, и беремен-

210

ность заканчивается срочными нормальными родами при наличии нефропиелостомы. Нефропиелостомический дренаж следует сохранять после родов до восстановления тонуса мочевых путей (4—6 нед). В последние годы для дренирования почки у беременных с некутирующейся атакой пиелонефрита с успехом используют чрескожную пункционную нефростомиго, выполняемую под ультразвуковым контролем. При частых атаках пиелонефрита для профилактики его гнойных форм вместо обычной катетеризации лоханки применяют самоудерживающийся катетер (стент), устанавливаемый в почку на длительное время (1—2 мес). Если при катетеризации мочеточника встречается непреодолимое препятствие, то необходимо выяснить его причину. Только в такой ситуации производится обзорная урография и по показаниям ретроградная уретеропиелография, выявляющие как правило, наличие камня в мочеточнике. При наличии камня, размеры которого позволяют надеяться на его самостоятельное отхождение, а также при локализации его в нижней трети мочеточника и большом сроке беременности (Ш триместр) целесообразно восстановить отток мочи из почки чрескожной пункционной нефростомой. В остальных случаях показано экстренное оперативное лечение — уретеро-литотомия.

Антибактериальная терапия острого пиелонефрита беременных имеет свои особенности. В первом триместре беременности противопоказано назначение тетрациклинов в связи с их возможным тератогенным действием. Назначение аминогликозидов при беременности нежелательно в связи с их ототоксичностью. Для длительного лечения, кроме природных и полусинтетических пеии-циллинои применяют препараты питрофуранового ряда (50— 100 мг в сут), а после 18—20 нед беременности — налидикеовую кислоту. Сульфаниламидные препараты могут вызывать у новорожденных желтуху. Поэтому за 10-— 14 сут до родов их нужно отменить.

Профилактика острого пиелонефрита у беременных основывается на своевременном выявлении и правильном лечении предшествующего хронического пиелонефрита. Обязательному лечению подлежат беременные с асимптоматической бактериурией — первого субклинического признака пиелонефрита. Бактериологические исследования мочи у беременных рекомендуется проводить не реже 1 раза в месяц. При этом в группу риска по возникновению острого пиелонефрита относят беременных с многоплодием, многоводием, беременных с крупным плодом и узким тазом. Профилактика пиелонефрита у них заключается в выявлении доклинических нарушений уродинамики с помощью ультразвукового исследования почек во II и III триместрах беременности, выявлении и лечении асимптоматической бактериурии.

Прогноз. При остром пиелонефрите беременных прогноз обычно благоприятный. Однако, если острый пиелонефрит во время беременности является результатом ранее перенесенного пиелонефрита, если не достигается полной ремиссии после родов

s *211

или возникает острый пиелонефрит при повторной беременности, прогноз становится неблагоприятным вследствие развития хронического пиелонефрита и его последствий.

Апостематозный пиелонефрит. Заболевание представляет собой гнойно-воспалительный процесс с образованием многочисленных мелких гнойничков (апостем) преимущественно в коре почки.

В большинстве случаев апостематозный пиелонефрит возникает как осложнение или стадия вторичного острого пиелонефрита и значительно реже развивается при ненарушенном оттоке мочи (первичный острый пиелонефрит) вследствие «метастатического» поражения гноеродной инфекцией, которая попадает в почку с током крови из гнойных очагов в других органах. Микроорганизмы оседают преимущественно в сосудистых петлях клубочков и концевых сосудах почки. Образовавшиеся в результате этого бактериальные тромбы являются источником милиарных гнойничков. Они располагаются поверхностно в коре почки, в том числе и непосредственно под капсулой (рис. 81), где видны множественные гнойнички желтоватого цвета размером 1—3 мм расположенные одиночно или группами.

Симптоматика и клиническое течение. Для апостематозного пиелонефрита, течение которого во многом зависит от степени нарушения пассажа мочи, характерна высокая гектическая температура тела (до 39—40 °С) с повторяющимся потрясающим ознобом и проливным потом, с резко выраженными и быстро развивающимися симптомами интоксикации (быстро нарастающая общая слабость, головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, иктеричность склер, сухость языка, адинамия). Озноб обычно продолжается от 10-— 15 мин до 1 ч. У большинства больных он возникает несколько раз в сутки после приступа почечной колики или усиления болей в поясничной области. Спустя некоторое время после озноба отмечается снижение температуры тела до нормальных и субнормальных цифр, обильное потоотделение и уменьшение болей в поясничной области, с уменьшением количества мочи.

Такая последовательность симптомов при апостематозном пиелонефрите обусловлена периодическим проникновением гнойной мочи, содержащей большое количество микроорганизмов, их токсинов и продуктов воспалительного процесса, из лоханки в кровеносное русло путем лоханочно-почечных рефлюксов. Это приводит к выраженной интоксикации организма и быстрому ухудшению состояния больных. Апостематозный пиелонефрит при нарушенном оттоке мочи может возникнуть даже спусти 2—3 сут с момента развития острого пиелонефрита.

При пальпации области пораженной почки всегда имеются болезненность и защитное напряжение мышц спины и передней брюшной стенки и очень часто отмечается «огненная» болезненность в костовертебральном углу. Нередко пальпируется увеличенная и резко болезненная почка. Количество лейкоцитов в крови резко повышено, отмечаются сдвиг формулы крови влево и токси-

Рис. 81. An л - внешни!

эзный пиелонефрит. (ки, Б —почка па разрез*

ческая зернистость лейкоцитов. Лейкоцитурия в начальном периоде заболевания может отсутствовать. Высокая степень бакте-риурии является наиболее ранним характерным симптомом. Позже появляется лейкоцитурия с активными лейкоцитами, однако чаще она незначительная (до 25 тыс. лейкоцитов в 1 мл или до 15— 20 лейкоцитов в поле зрения при общем анализе мочи), так как при апостематозпом пиелонефрите в основном поражается кора почки.

Диагноз. Главным образом диагноз основывается на перечисленных выше клинических и лабораторных признаках. Некоторые дополнительные сведения дают рентгенологические, радиологические и ультразвуковые методы исследования.

Обзорная рентгенография часто выявляет отсутствие контура поясничной мышцы на стороне заболевания, увеличенные размеры почки, сколиоз позвоночника в сторону пораженной почки. На экскреторных урограммах видны нечеткость контуров чашечек и лоханки, увеличенные размеры почки, ограничение или отсутствие подвижности почки при дыхании, снижение функциональной способности пораженной почки. При вторичном апостематозном пиелонефрите рентгенологическая картина отражает, кроме того, особенности первичного заболевания (например, уретерогидро-нефроз при камне в мочеточнике и т. п.).