Гемодиализ, почки

Гемодиализ, пересадка почки с тепловой ишемией до 15 мин

Гемодиализ или перито-

неальный диализ.

Перитонеалькый диализ, гемосорбция

ностей и лица. Обращают на себя внимание вялость, ограниченность движений, замедленные эмоциональные реакции. В интер-миттирующей стадии все перечисленные выше симптомы носят резко выраженный характер. В терминальной стадии ХПН симптомы болезни нарастают, появляются признаки сердечно-сосудистой недостаточности и уремии.

Симптоматика ХПН в известной мере определяется основным заболеванием. Однако независимо от его вида для ХПН характерны типичные изменения в отдельных органах и системах.

Кожные покровы бледно-желтого цвета с иктеричным оттенком за счет задержки урохрома, отличаются сухостью и снижением эластичности. Вследствие жировой дегенерации и атрофии потовых желез понижается потоотделение. Обычными для больных с хронической уремией является сильный зуд, особенно в ночные часы. При отсутствии отеков подкожная клетчатка и мускулатура представляются атрофичными. При далеко зашедшей болезни нередки явления геморрагического диате-

за с кровоизлияниями самой различной локализации, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями.

Органы дыхания поражаются при ХПН в зависимости от степени задержки жидкости в организме и лево желудочковой недостаточности. На рентгенограмме могут отмечаться изменения по типу fluid lung («водяного легкого»). В далеко зашедших стадиях болезни происходит накопление жидкости в плевральных полостях, что легко определяют методами перкуссии и аускуль-тации.

Сердечно-сосудистая система поражается при ХПН в зависимости от степени гипергидратации и тяжести артериальной гипертензии. Последняя является одним из характерных признаков ХПН. При тяжелой длительной артериальной гипертензии развиваются гипертрофия и дистрофия сердечной мышцы. Нарастающая сердечная недостаточность может проявляться застоем крови в малом круге кровообращения, одышкой, тахикардией, ритмом галопа, сердечной астмой. В дальнейшем присоединяются признаки недостаточности кровообращения в большом круге.

Особенно неблагоприятны клиническая картина болезни и ее прогноз при развитии выпотного перикардита как следствия гиперазотемии, общей гипергидратации и предшествовавшего сухого перикардита.

Желудочно-кишечный тракт в качестве компенсаторного механизма при ХПН включается рано. В просвет желудка и кишечника выделяются продукты азотистого метаболизма. Постоянное выделение мочевины, аммиака, креатинина и т. д. приводит к тошноте и рвоте, потере аппетита. Больные ощущают дурной привкус во рту.

Частым осложнением хронической уремии является язвенный стоматит. Сосочки языка гипертрофированы, желто-коричневого цвета. Сухость во рту может привести к паротиту.

Уремический гастроэнтероколит проявляется дискомфортом, снижением аппетита, затем возникают вздутие кишечника и боли. В случае язвенных изменений в желудке, двенадцатиперстной кишке, терминальной части тощей и слепой кишке могут возникать тяжелые желудочно-кишечные кровотечения.

Изменения костно-суставного аппарата при ХПН обусловлены нарушением обмена кальция, фосфора, мочевой кислоты. Развиваются суставной синдром, обусловленный отложением в суставах мочевой кислоты (вторичная подагра), и псевдоподагра как следствие отложения пирофосфата. Поражение скелета проявляется в виде фибринозного остеита, при котором боли в костях являются единственным симптомом. Рентгенологическое исследование выявляет остеопороз и остеофиброз. У детей отмечается задержка в росте, нередко нарушается психический статус.

Резко изменяется нервно-психическая сфера и многие клинические проявления ее при хронической уремии, такие как икота, гипотермия, мышечные подергивания, судороги,

475

псевдотетания, психические нарушения, являются следствием накопления в плазме крови токсических субстанций (например, алифатических аминов, паратгормона). Психические нарушения наблюдаются в поздних стадиях ХПН.

Клинические проявления ХПН со стороны мочевой системы разнообразны.

Отмечаются изменения в кроветворной системе. Больные с ХПН, как правило, страдают резкой анемией (гемоглобин 4—6 г/л, эритроциты 1,8 • 10^б — 2,5 ■ 10^fl в 1 мкл) вследствие снижения эритропоэтина. Роль эритропоэтина — особого глкжопротеина, образующегося в почках, в развитии анемии при ХПН была установлена после того, как было обнаружено, что уровень его в сыворотке крови понижен у больных с ХПН и анемией, а при анемии другого происхождения этот уровень остается высоким. При исследовании костного мозга у больных с анемией на почве ХПН было установлено, что гиперплазия эритропоэти-ческой ткани отсутствует. При повышении уровня мочевины с сыворотке крови анемия становится более выраженной и не поддается терапии, а переливание крови только на короткий срок повышает уровень содержания гемоглобина и эритроцитов.

Коагулограмма крови изменена в сторону гипокоагуляции. Усиление антисвертывающей системы объясняют ингибирующим влиянием мочевины и других азотистых шлаков на процессы дезактивации гепарина и накоплением в крови активаторов фибри-нолиза.

За счет всасывания кислых метаболитов, потерь бикарбоната натрия и задержки ионов водорода снижается уровень щелочного резерва. У 85 % больных отмечается метаболический ацидоз, который на поздних стадиях имеет и клиническое выражение — дыхание Куссмауля. Выраженный метаболический ацидоз развивается, когда клубочковая фильтрация падает ниже 20 мл/мин.

Диагноз ХПН подтверждают результаты лабораторного, инструментального и рентгено-радиоизотопного исследований. Биохимические исследования крови позволяют выявить степень нарушения азотовыделительной функции почек и электролитных нарушений, определить кислотно-основное состояние. Обзорная рентгенография мочевых путей может выявить уменьшенные размеры почек, ретроперитонеальный отек, томография уточняет контуры почек. Размеры и положение почек могут быть определены компьютерной томографией и ультразвуковым сканированием почек. У больных с ХПН неясного генеза эти исследования могут дать ценную информацию, поскольку позволяют выявить очаговый патологический процесс в почке (опухоль, кисту, абсцесс, туберкулезную каверну, нефролитиаз). Экскреторная урография показана лишь в первых трех стадиях ХПН; в терминальной стадии ее производить нецелесообразно ввиду резкого нарушения выделения рентгеноконтрасгного вещества пораженными почками.

Радиоизотопные методы исследования заняли важное место, особенно в раннем распознавании ХПН. При ХПН кривые выгля-

дят плоскими и вытянутыми. При односторонних почечных заболеваниях они позволяют не только оценить функциональное состояние органа, но и выявить начальные нарушения функции контралатеральной, клинически здоровой почки, что имеет чрезвычайно важное значение для раннего распознавания ХПН.

Руководствуясь описанным выше планом обследования, можно поставить диагноз заболевания, выявить стадию ХПН и период клинического течения, осложнения заболевания и определить вид лечебных мероприятий.

Лечение. При ХПН лечение больных одновременно является и патогенетическим, и симптоматическим и охватывает мероприятия, направленные на нормализацию артериального давления, коррекцию анемии, водно-электролитных расстройств, предупреждение накопления токсических продуктов обмена. Важнейшими компонентами комплексного лечения больных с ХПН являются диета, дезинтоксикационная терапия, диализ, трансплантация.

Диету и дезинтоксикационную терапию следует отнести к консервативному лечению. Это базисные методы лечения ХПН и профилактики терминальной ХПН.