415

Рис. 151. Оперативные вмешательства при аденоме предстательной железы.

А — оперативные доступы к предстательной железе; Б — трансуретральная резекция;

В — чреспуэырная аденомэктомин; Г — позадилобковая аденомэктомня.

тверждает наличие инфра вези кал ьной обструкции. Тщательный осмотр мочевого пузыря необходим для исключения новообразований, камней, дивертикулов.

После осмотра уретры и мочевого пузыря хирург приступает к электрорезекции. Подвижная металлическая петля, расположенная на внутрипузырном конце инструмента, рассекает ткань за счет образования электрической дуги переменного тока высокой частоты (рис. 152). Ткань аденомы превращается в мелкие кусочки, удаляется обратным током жидкости путем промывания. Аденома срезается до границы с хирургической капсулой. Кровотечение останавливают диатермокоа-гуляцией. Мочевой пузырь дренируют уретральным катетером.

Трансуретральный доступ является наилучшим. Он позволяет сократить время пребывания больного в стационаре вдвое, летальность также сравнительно меньше. Однако следует подчеркнуть, что трансуретральная электрорезекция аденомы — это не «легкая* или «маленькая» операция, как полагают многие врачи. Эта операция трудна и опасна своими осложнениями (кровотечение, ТУР-синдром и др.). Необходимо сложное, специальное оборудование, длительная и тщательная подготовка хирурга, общее обезболивание или перидуральная анестезия.

Распространено мнение, что трансуретральным путем следует удалять аденомы в первой и второй стадии и только малых размеров (менее 50 г), особенно при выраженной средней доле, склеротических изменениях в железе («маленькая фиброзная аденома»).

416

Рис. 152. Удаление ткани аденомы предстательной железы петлей резектоскопа.

Возможность электрорезекции при большой аденоме определяется в первую очередь мастерством хирурга и техническим обеспечением операции.

Противопоказаниями к трансуретральной электрорезекции являются анкилоз тазобедренного сустава, большие размеры аденомы и ретротригональный рост узлов, третья стадия заболевания.

Чреспузырная энуклеация узлов аденомы предстательной железы (см. рис. 151, В) выполняется через надлобковую область внебрюшинно из просвета мочевого пузыря.

После ревизии мочевого пузыря вскрывают слизистую оболочку, покрывающую узлы в области передней комиссуры аденомы или надрывают ее указательным пальцем правой руки, введенным через шейку мочевого пузыря в просвет простатического отдела уретры и деликатными и дозированными усилиями фаланги указательного пальца, двигаясь по окружности аденомы, отделяют узлы от хирургической капсулы — собственно предстательной железы и в завершение — от мочеиспускательного канала в апикальной зоне. Существенную помощь в выделении узлов оказывает прием, заключающийся в поддавании предстательной железы кверху, по направлению лобкового симфиза и мочевого пузыря двумя пальцами левой руки, введенной в прямую кишку, что позволяет контролировать правильный ход выделения узлов и произвести двуручную пальпацию после завершения энуклеации. На ложе удаленных узлов в зоне шейки мочевого пузыря, спереди от уретрального катетера накладывают два или три поперечных кетгутовых шва оо -образной формы, контролируют положение мочеточниковых устий и завершают операцию двуслойным ушиванием мочевого пузыря наглухо или с оставлением надлобкового мочепузырного дренажа. Дополнительный гемостаз достигается легким дозированным натяжением уретрального баллонного катетера, введенного в мочевой пузырь на 3—4 ч. Умеренная примесь крови, похожая по цвету на мясные помои, не должна вызывать опасений медицинского персонала в первые сутки поиле операции. Непрерывное капельное промывание мочевого пузыря растворами фурацилина или 0,9 % раствором натрия хлорида в первые сутки после операции предотвращает образование сгустков крови и окклюзию дренажных трубок.

417

Уретральный катетер может быть при необходимости удален через 3—4 дня после формирования простатической части уретры. В последующем мочепузырный свищ заживляют при дренировании мочевого пузыря уретральным катетером и восстанавливают мочеиспускание. При инфекции мочевых путей и придаточных половых желез рекомендуется выполнять операцию двусторонней вазорезекции (пересечение и перевязку семявыносящих протоков) для профилактики эпидидимоорхита после операции.

К числу недостатков операции следует отнести невозможность полной визуальной остановки кровотечения из ложа и трудность деликатного удаления малых аденом, измененных хроническим воспалительным процессом. Наиболее частым показанием к чреспузырной аденомэктомии предстательной железы являются большие размеры узлов, внутрипузырное и ретротритональное их распространение.

При позадилобковой аденомэктомии внебрюшинным доступом над лобковым симфизом (см. рис. 151, Г) вскрывается предпузырное пространство, мочевой пузырь не вскрывают, а отодвигают краниально. Доступ к аденоматозным узлам осуществляют через разрез на передней стенке капсулы, после чего их вылущивают пальцем. Гемостаз осуществляют визуально. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер и зашивают капсулы узловыми швами. Таким приемом трудно удалять аденомы больших размеров с преимущественным внутрипузырным распространением. В то же время аденомы предстательной железы малых размеров, особенно в сочетании со склеротическими изменениями, вызванными хроническим простатитом, являются хорошим показанием для этой операции.

Преимущественно пожилой и старческий возраст больных аденомой парауретральных желез, высокая частота серьезных сопутствующих заболеваний сердца, сосудов, легких, печени, хроническая почечная недостаточность и хронические воспалительные заболевания органов мочеполовой системы не позволяют во всех случаях делать операцию радикально, в полном объеме сразу. Лечение приходится разделять на два этапа. При аденоме предстательной железы, осложненной почечной недостаточностью, одним из методов лечения является создание надлобкового мочепузырного свища.

Цистостомия может быть выполнена методом чрескожной пункции мочевого пузыря (рис. 153, А) с последующим установлением в нем дренажной трубки (рис. 153, Б) или оперативно, доступом через надлобковую область. Такая операция называется эпи-цистостомией. Дренирование мочевого пузыря позволяет подготовить больного к следующему этапу — аденомэктомии в более благоприятных условиях.

В настоящее время 2-этапную аденомэктомию выполняют редко, как исключение. Для некоторых больных с тяжелым общим состоянием из-за сопутствующих заболеваний эпицистостомия является единственной пожизненной мерой паллиативного лечения. В таких случаях может быть также выполнена паллиативная трансуретральная элекрорезекция ткани аденомы предстательной железы в минимальном объеме. Создаваемый в ходе такой операции канал для мочи позволит больному опорожнять мочевой пузырь самостоятельно, избавит его от тяжелой инвалидизации, связанной с ношением мочепузырного дренажа и мочеприемника.

Суммарная концепция лечения больных аденомой предстательной железы может быть выражена в следующем.

На первой стадии аденомы предстательной железы, как

418

Рис. 153. Последовательность выполнения троакарной эпицистостомии. Объяснение в тексте.

правило, рекомендуют консервативное лечение. Оно может включать лекарственные препараты, особенности режима — активный образ жизни, исключение раздражающих продуктов питания, копченостей и специй, алкоголя в любых видах. Предотвращение запоров, теплая одежда также необходимы. Если частота мочеиспускания и затруднения при этом возрастают, то, несмотря на отсутствие остаточной мочи, может быть предпринята операция — трансуретральная электрорезекция аденомы.