уграммы.

а — на начальных б в гпоследующих этапах раэви-

ся последними в алгоритме действия врача и самыми опасными по возможности развития осложнений инфекционной или травматической природы.

Самым простым является катетеризация мочевого пузыря, которая позволяет определить количество остаточной мочи после мочеиспускания и решить вопрос: является ли пальпируемое образование над лобком переполненным мочевым пузырем.

В связи с вероятностью возникновения бактериальных инфекционных осложнений катетеризации мочевого пузыря врач, планирующий ее выполнение, должен профилактически назначить больному лечение антибактериальными фармакопрепарата-ми, предусмотреть соответствующее лечение после катетеризации.

При выборе инструмента для катетеризации мочевого пузыря следует отдать предпочтение эластическому катетеру Ти-мана размером от № 12 до 18 по шкале Шарьера или катетеру Нелатона. Не имея опыта применения жесткого (металлического) катетера, врачу лучше воздержаться от его использования без участия более опытного коллеги.

Введение рентгеноконтрастных средств по катетеру в мочевой пузырь позволяет получить ретроградную цистограмму, на которой четко выявляется изображение внутрипузырной аденомы, камней, опухолей, дивертикулов мочевого пузыря. Для этой цели чаще используют методику Кнайзе — Шобера: в мочевой пузырь по катетеру вводят небольшое количество раствора йодсодержащего рент-геноконтрастного вещества (10—15 мл) с последующим добавлением 150—200 мл кислорода. Такая методика позволяет получить «лакунарную» цистограмму, на которой рентгенопозитивное вещество обтекает дефекты наполнения и четко визуализирует узлы аденомы, вдающиеся в мочевой пузырь (рис. 150, А) и камни (рис. 150, Б), Несмотря на высокую информативность данного исследования, в связи с опасностью инфицирования мочевого пузыря оно применяется лишь при абсолютных показаниях, обычно накануне операции.

Уретероцистоскопия как самостоятельный метод, является дополнительным диагностическим приемом последней очередности. Она необходима при неясном диагнозе и при подозрении

Рис. 148. Холмовидный дефект наполнения мочевого пузыря. Экскреторная уро-

грамма.

Рис. 149. Резкое нарушение транспорта мочи из почек при ретротритональном росте аденомы предстательной железы. Симптом «рыболовный крючок». Экскреторная урограмма.

Рис. 150. Цистограмма по Кнайзе — Шоберу. А — аденома предстательной железы, Б — множ<

на опухоль мочевого пузыря. Уретроскопия может быть выполнена в ходе эндоскопической операции или непосредственно перед операцией.

При лабораторных исследованиях у больных с аденомой предстательной железы необходимо определение содержания электролитов, мочевины и креатинина сыворотки крови и показателей функционального состояния печени. Суммарная азо-товыделительная функция почек может быть охарактеризована на

413

основании результатов клиренс-тестов (например, по эндогенному креатину). Состояние свертывающей и антисвертывающей систем крови, бактериологическая характеристика флоры мочи, функциональные исследования сердечно-сосудистой системы и органов грудной клетки позволяют целенаправленно провести предоперационную подготовку и предотвратить осложнения.

Дифференциальная диагностика. Нарушение оттока мочи вследствие инфравезикальной обструкции, вызванной аденоматозной гиперплазией парауретральных желез, требует проведения дифференциального диагноза с заболеваниями пузырно-уретрального сегмента, вызывающими нарушение мочеиспускания. К их числу следует отнести рак, склероз предстательной железы, склероз шейки мочевого пузыря, стриктуру мочеиспускательного канала, хронический простатит, опухолевое поражение уретры и даже фимоз. Различение перечисленных заболеваний осуществляют на основании объективных методов исследования. Так, рак предстательной железы имеет характерные признаки при ректальном пальцевом исследовании предстательной железы, имеющей неровную, бугристую поверхность хрящевидной консистенции, в то время как воспалительные изменения предстательной железы проявляются болезненными ощущениями при ее пальпации и изменениями консистенции, которая становится пастозной, при отсутствии выраженного увеличения. Ультразвуковое абдоминальное и трансректальное исследование предстательной железы выявляет акустическую картину увеличенных узлов аденомы гомогенной эхоструктуры и оттесненную собственно предстательную железу, можно различить боковые и среднюю доли аденомы; при раке предстательной железы выявляются крупноочаговые изменения акустической плотности ткани предстательной железы, в то время как для хронического простатита характерны диффузные изменения плотности органа. Стриктура мочеиспускательного канала выяапяется при уретрографии в виде сужения.

Рубцовые изменения шейки мочевого пузыря и симптом «фонтанчика» при уретрографии указывают на наличие склероза шейки мочевого пузыря. Уретроцистоскопия выявляет природу обструкции визуально и является заключительным приемом дифференциальной диагностики. Рентгенологические признаки «башенного» мочевого пузыря, результаты исследования уродинамики нижних мочевых путей позволяют отличить нейрогенную природу дисфункции мочевого пузыря от вызванной инфравезикальной обструкцией различной этиологии.

Лечение. При консервативном лечении многолетний опыт применения лекарственных веществ, особенно гормональной природы, не выявил возможностей добиваться уменьшения величины аденоматозной ткани и полной ее инволюции. Применение эстрогенов не приводит к существенному и стойкому положительному эффекту, осложнения гормонального лечения эстрогенами являются частыми, нередко даже тяжелыми и мучительными для больного. Назначение прогестагенов — оксипрогестерона капроната

414

25 % раствора 2 мл в мышцу 1 раз в неделю или депостата по 2,0 мл 10 % раствора в мышцу 1 раз в неделю — облегчают симптомы заболевания, но не избавляют от него. Назначение леворина в таблетках по 0,25 3—4 раза в сутки курсом в течение 3 мес также не дает стабильных результатов.

Наиболее эффективным за последнее время оказался опыт применения препаратов растительного происхождения — таденан (Франция) или трианол (Югославия) по 2 капсулы 2 раза в сутки в течение 2 мес.

Лечение конгестивных и воспалительных процессов в семенных пузырьках (везикулит), предстательной железе (простатит), нередко сопутствующих течению аденомы парауретральных желез, является необходимым. Оно уменьшает дизурию и облегчает страдания больных. Антибактериальное лечение, физиотерапия и применение лекарственных средств биологического происхождения [раверон (Швейцария, Югославия) по 2,0 мл в мышцу через день в течение 4 нед] позволяют добиваться длительной ремиссии заболевания и может быть этапом подготовки больного к хирургической операции.

При оперативном лечении в практической урологии широко применяются четыре основных подхода для удаления аденомы предстательной железы: трансуретральный, чреспузырное по Фрей-еру, позадилобковый по Миллину, промежностный по Янг> (рис. 151, А). Перечисленные способы предусматривают возможность удаления тканей аденомы предстательной железы.

Трансуретральная электрорезекция (ТУР) выполняется при помощи специального эндоскопического инструмента — резектоскопа, вводимого по просвету мочеиспускательного канала (рис. 151, Б).

Эндоскопическое исследование мочеиспускательного канала и мочевого пузыря (ретроградная уретроцистоскопия) является первоочередным этапом трансуретральной операции. Осмотр начинают с мочеиспускательного канала при непрерывном введении промывной жидкости, оценивают функциональное состояние наружного сфинктера, представляющего концентрическое замкнутое образование, открывающееся перед потоком жидкости при продвижении инструмента. На 6 ч по циферблату за наружным сфинктером расположен семенной бугорок — хол-мовидное образование высотой до '/а диаметра мочеиспускательного канала, имеющего в этой зоне просвет в форме подковы. Данный отдел уретры называется простатическим, его протяженность у здоровых мужчин позволяет увидеть от семенного бугорка перспективу панорамы заднего отдела мочеиспускательного канала и шейку мочевого пузыря. При введении промывной жидкости шейка, в норме замкнутая, открывается свободно и пропускает инструмент я мочевой пузырь. Узлы аденомы предстательной железы вызывают сданление- просвета мочеиспускательного канала, боковые доли перекрывают его. Эндоскопическая картина по форме напоминает занавески на окне. Инструмент (с некоторым усилием) удается продвигать вперед и далее можно видеть изменение картины в случае увеличения средней доли аденомы. Она имеет шарообразную форму, расположена на 6 ч по циферблату, похожа на большой холм, ограниченный справа и слева нависающими боковыми долями. Просвет мочеиспускательного канала до зоны шейки мочевого пузыря имеет треугольную форму. Длина мочеиспускательного канала увеличена, он имеет сложную, кривую форму. Зона треугольника деформирована, устья смещаются латерально, трудно достижимы при необходимости катетеризации. Трабекулярность слизистой оболочки — следствие гипертрофии детрузора — под-