Лекарственное лечение (химиотерапия) как самостоятельный лечебный метод малоэффективно при опухолях мочевого пузыря, однако в комплексе с оперативным и лучевым лечением может улучшить исход заболевания. Наиболее благоприят-
398
ные результаты получены при лечении комбинацией противоопухолевых химиопрепаратов (метотрексат, винбластин, адриабластин, цисплатина), а также внутрипузырными инстилляциями тиофос-фамида (ТиоТЭФ) и дибунола (ионола), суспензией БЦЖ.
Прогноз. После своевременно предпринятого комплексного лечения прогноз наиболее благоприятен. Важным условием благоприятного исхода после органосохраняющих операций является систематическое диспансерное наблюдение за больными, лечившимися по поводу опухолей мочевого пузыря. Поскольку эти опухоли весьма склонны к рецидивам, больным в течение всей жизни необходим регулярный цистоскопический контроль для выявления рецидивной опухоли мочевого пузыря и своевременной ее ликвидации. В течение 1-го года после операции контрольную цистоскопию проводят каждые 3 мее, в течение следующих 3 лет — 2 раза в год, а затем ежегодно.
ОПУХОЛИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА
Новообразования мочеиспускательного канала могут быть доброкачественными и злокачественными. По происхождению их разделяют на эпителиальные и неэпителиальные. Средний возраст заболевших — около 50 лет. У детей опухоли мочеиспускательного канала встречаются крайне редко, чаще они носят доброкачественный характер: полипы, папилломы, кондиломы.
Этиология. Причины возникновения новообразований мочеиспускательного канала не изучены до конца. Экзогенные и эндогенные причины канцерогенеза при опухолях мочевого пузыря, полового члена распространяются также на опухоли уретры.
Дисгормональные изменения второй половины жизни женщины могут сопровождаться образованием полипов задней стенки мочеиспускательного канала. Частота рака мочеиспускательного канала у женщин намного выше, чем у мужчин. Наиболее важными факторами возникновения рака мочеиспускательного канала у мужчин считают хроническое воспаление, рубцовые стриктуры и травмы.
Патогенез. Для остроконечных кондилом вирусной природы доказано значение передачи вируса при половом контакте, что приводит к развитию новообразований как на покровах наружных половых органов, так и на слизистой оболочке дистальной части уретры. В течение заболевания может возникать тотальное поражение большей части мочеиспускательного канала, малигнизация.
Полипы задней стенки мочеиспускательного канала у женщин часто имеют железистое строение, в начале заболевания являются плоскими образованиями, с течением времени развиваются экзо-фитно и могут вызывать сдавление просвета уретры и нарушения мочеиспускания. Возможна малигнизация. Рак мочеиспускательного канала у мужчин может возникать в любом отделе уретры, чаще всего в бульбомембранозной части, распространяться экзо-
фитно или эндофит-/ но — с поражением спонгиозного и кавер-Щ нозных тел, тканей про-£ межности и мошонки. Пере ходно клеточный рак Р мочевого пузыря часто дает им плантационные метастазы в зону задней уретры,
1чеиспускательного канала у
Рис. 144. P; женщины.
Метастазирование злокачественных опухолей уретры происходит гематогенно и по лимфатическим путям. Региональные пути лим-фооттока — паховые и тазовые лимфатические узлы. Злокачественные опухоли передней уретры обычно метастази-руют в глубоки» паховые, наружные и внутренние подвздошные лимфатические узлы. Гистологически различают переходноклеточный и сквамозный рак. Случаи аденокарциномы уретры являются редкими. Результаты гистологических исследований указывают на большое число низко дифференцированных злокачественных опухолей мочеиспускательного канала. К числу редко встречающихся опухолей следует относить аденокарциному куперовых желез, саркому и мелано-му уретры.
Клиническая классификация стадий рака мочеиспускательного канала также проводится по системе TNM.
Симптоматика и клиническое течение. Ранние стадии новообразований уретры не имеют клинических проявлений. Возможно появление болей при мочеиспукании, его учащение и затруднение. Инициальная гематурия является важным симптомом заболевания. Больные отмечают жжение в мочеиспускательном канале, появляются мутные выделения.
Опухоли наружного отверстия уретры у женщин могут быть
источником кровотечения и выявляются визуально (рис. 144).
Более поздние стадии характеризуются объемным процессом в
зоне поражения, выраженными нарушениями мочеиспускания или
признаками генерализации заболевания.
Диагноз. У девочек и женщин диагностика новообразований уретры не сложна, она выполняется в ходе консультативных осмотров гинекологом. Двуручное исследование при опорожненном мочевом пузыре (при необходимости с введенным в уретру катетером) помогает характеризовать местную распространенность процесса.
■■■
При объемных процессах по ходу мочеиспускательного канала у мужчин исследование начинают с осмотра наружного отверстия уретры и ладьевидной ямки, а также двуручным приемом пальпируют уретру. Существенную помощь при пальпации мембранозной и бульбозной уретры оказывает специальный прием: указательный палец руки в перчатке, смазанной вазелином, вводят в анальное отверстие и пальпируют переднюю зону промежности между большим и указательным пальцами. Решающая роль в диагнозе опухоли уретры у мужчин принадлежит ретроградной уретроцистоско-пии, биопсии подозрительных участков ткани.
Лечение. При опухолях мочеиспускательного канала лечение зависит от строения опухоли, ее типа и расположения, степени дифференцирован нос ти и распространенности по категориям TNM.
При полипах задней стенки мочеиспускательного канала у женщин, имеющих типичное клиническое проявление, лечение оперативное. Операция заключается в клиновидной резекции задней стенки уретры, завершается сшиванием подвижной слизистой оболочки уретры над зоной резекции.
При кондиломах уретры и мелких папилломах проводят лечение химиотерапевтическими препаратами (инстилляция линимента или 5 % геля 5-фторурацила, ТиоТЭФ) или хирургически. Оперативное вмешательство при локализации новообразований в ладьевидной ямке состоит в задней меатотомии и электроэксцизии или лазерном испарении. Внутриуретральные опухоли малых размеров ранней стадии удаляются эндоскопически методом электрорезекции.
Воздействие лазерным излучением через кварцевое моноволокно при помощи операционного лазерного уретроцистоскопа также эффективно, особенно при метастатических переходно-клеточных опухолях мочевого пузыря, имплантировавшихся в уретре.
Профилактика рака мочеиспукательного канала не имеет существенных отличий от профилактики рака мочевого пузыря и полового члена. Необходимо обратить внимание на лечение хронических уретритов, предотвращение заражения вирусными остроконечными кондиломами при случайных половых связях. Рекомендуется своевременное удаление полипов задней стенки мочеиспускательного канала у женщин. При опухолях мочевого пузыря необходимо всегда начинать контрольный его осмотр с ретроградной ирригационной уретроскопии, своевременно выявлять и лечить ранние стадии уретральных имплантационных метастазов.
Рак мочеиспускательного канала требует комбинированного лечения (операция, облучение, полихимиотерапия). Применение противоопухолевых антибиотиков — блеомицина и андриабластина может улучшить результаты выживания при поражении лимфатических узлов и отдельных органов.
При злокачественной опухоли наружного отверстия мочеиспускательного канала у женщин выполняют циркулярную резекцию уретры с предоперационной и послеоперационной лучевой тера-
