Предоперационная подготовка больных, которым предстоит цистэктомия с уретеросигмоанастомозом, включает комплекс мероприятий, состоящих из переливания крови, кровезаменителей, белковых препаратов, лекарственных средств, стимулирующих деятельность сердечно-сосудистой системы и подготовки кишечника. В течение трех дней ежедневно назначают сифонные клизмы, щадящую, безбелковую и лишенную клетчатки диету; антибактериальные средства для подавления флоры кишечника (таблетки канамицина по 0,5 г 2 раза в день, левомицетина по 0,5 г 4 раза в день).

Цистэктомию обычно сочетают с уретеросигмоанастомозом или уретерокутанеостомией. Операцию производят одно- или двух-моментно. Чаще вначале пересаживают мочеточники в кишку, кожу либо изолированный сегмент подвздошной кишки, имплантированный одним концом в кожу (операция Бриккера), а затем производят цистэктомию. Послеоперационная летальность колеблется от 5 до 15%.

Цистэктомию выполняют из надлобкового дугообразного или продольного разреза. Производят мобилизацию всего мочевого пузыря, осуществляя тщательный гемостаз путем перевязки пузырных артерий и вен. Если уретеросигмоанастомоз или уретерокутанеостомию ранее не производили, то пересекают оба мочеточника в нижней трети, а у мужчин — и семявыносящие протоки. После пересечения пу-зырно-лобковой и пузырно-простатической связок и мочеиспускательного канала мочевой пузырь удаляют вместе с предстательной железой и семенными пузырьками (рис. 142). Затем полость таза дренируют по мочеиспускательному каналу и через рану надлобковой области.

Метод пересадки мочеточников в кишечник, дающий больному возможность произвольного мочеиспускания, является наиболее предпочтительным способом отведения мочи. Его выполняют при относительно удовлетворительном состоянии больного и сохраненном тонусе верхних мочевых путей..

Уретеросигмоанастомоз (пересадка мочеточников в сигмовидную кишку) производят как первый этап экстирпации мочевого пузыря или одновременно с ней (рис. 143).

Из многочисленных модификаций пересадки мочеточников в кишечник следует применять те, которые являются наиболее простыми по выполнению и наименее травматичными, обеспечивают хорошую фиксацию культи мочеточника внутри кишки, исключают натяжение мочеточника. Большинство урологов и хирургов в этой связи применяют методы Тихова и Миротворцева.

При методе Тихова брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. В области расположения общей подвздошной артерии, соответственно plicae uretericae находят мочеточник, просвечивающийся через брюшину в виде беловато-желтоватого тяжа. Над мочеточником вскрывают брюшину и на протяжении 4—5 см тупым путем высвобождают его из брюшной клетчатки. Мочеточник должен быть выделен вместе с окружающей его клетчаткой. Ближе к мочевому пузырю мочеточник перевязывают двумя лигатурами, между которыми его пересекают. Мочеточники подводят к боковой поверхности кишки экстраперитонеально. Центральный отрезок мочеточника фиксируют 3—4 швами к переднебоковой стенке сигмовидной кишки. Вблизи нижнего фиксирующего шва вскрывают кишку разрезом длиной 1 см. Через образованное в кишке отверстие проводят центральный конец мочеточника длиной 1—1,5 см и кишечную рану зашивают узловыми швами, захватывая в первый шов адвентицию мочеточников, во второй — серозно-мышечный его слой. Рану брюшинного листка ушивают узловыми швами. Противоположный мочеточник пересаживают в кишку тем же способом.

Операция Миротворцева отличается от операции Тихова тем, что мочеточник не имплантируют в просвет кишки, а анастомозируют с ней по типу конец в бок.

Пересадку мочеточника на кожу применяют при невозможности произвести уретеросигмоанастомоз, в частности, при резко нарушенном тонусе мочеточников.

395

ч

Рис. 142. Цистэктомия.

При уретерокутанеостомии мочеточники могут быть выведены на кожу в надлобковой, подвздошной или поясничной области. Учитывая место пересадки мочеточника, производят разрезы в соответствующих местах брюшной стенки. Обнажив мочеточник, выделяют его с окружающей клетчаткой. Наложив лигатуру на мочеточник ближе к мочевому пузырю, пересекают его на 1 см выше лигатуры. Центральный конец пересеченного мочеточника выводят на кожу и фиксируют несколькими швами к мышцам и апоневрозу брюшной стенки. Рану брюшной стенки послойно зашивают. Фиксировать мочеточник надо таким образом, чтобы он выстоял на 2—2,5 см над уровнем кожи. Выстоящий над кожей сегмент мочеточника выворачивают в виде манжетки и фиксируют узловыми шелковыми швами к краям кожной раны. В просвет мочеточника вводят полиэтиленовую трубку, по которой моча будет выделяться в мочеприемник.

Послеоперационный период у больных, перенесших уретеросигмоанастомоз, как правило, протекает тяжело. Это бывает обусловлено тяжестью выполненной операции и интоксикацией в результате основного заболевания. В сигмовидной кишке оставляют толстую дренажную резиновую трубку. Интубирую-щие мочеточники дренажные трубки сохраняют при удовлетворительной функции до 12—14-го дня, т.е. в течение времени, необходимого для формирования мочеточниково-кишечного соустья.

Рис. 143. Уретеросигмоанастомоз. Л — имплантация мочеточников в сиг*

После их извлечения в целях предотвращения в ближайшем послеоперационном периоде кишечно-мочеточникового рефлюкса оставляют в сигмовидной кишке дренаж для пассивного выведения кишечного содержимого. Сроки дренирования кишечника определяют индивидуально в каждом случае, иногда оно продолжается в течение длительного времени (до 30—40 дней) в зависимости от состояния тонуса верхних мочевых путей. После уретерокутанеосто-мии исход проведенной пластической операции зависит от функции мочеточниковых дренажных трубок в послеоперационном периоде. Недостаточная их функция приводит к несостоятельности анастомоза, некрозу дистальных отделов мочеточников. После формирования кожно-мочеточниковых соустьев, т.е. к 13—15-му дню, при благоприятном течении послеоперационного периода возможна смена интубирующих мочеточник дренажных трубок. Промывание этих трубок следует выполнять при строгом соблюдении правил асептики и антисептики, а при закупорке (солями, слизью и т. п.) тотчас производить их смену.

В ряде случаев проводят паллиативные операции. При полной задержке мочеиспускания на почве раковой инфильтрации шейки мочевого пузыря или вследствие тампонады пузыря сгустками крови бывает необходима экстренная эпицистостомия. При стойком нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей вследствие с давления опухолью мочеточников и присоединения гнойного пиелонефрита, уросепсиса, высокой азототемии показана пиело- или нефростомия либо уретерокутанеостомия.

Для остановки кровотечения из распадаюшейся опухоли пузыря, не поддающегося консервативным мероприятиям, производят перевязку одной или обеих подчревных артерий.

Консервативное лечение состоит из лучевой и лекарственной терапии.

Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения при опухолях мочевого пузыря применяют редко, главным образом при иноперабельных опухолях с паллиативной целью. Чаще ее проводят в комбинации с оперативным лечением. Предоперационное облучение способствует уменьшению перифокальных воспалительных изменений и самой опухоли и тем самым облегчает оперативное вмешательство, а в ряде случаев делает иноперабельную опухоль операбельной. Послеоперационная лучевая терапия показана при недостаточно радикально выполненном вмешательстве и для профилактики рецидивов опухоли. Из способов облучения наиболее эффективна при опухолях мочевого пузыря телегаммате-рапия. В последние годы использование в клинической практике источников высоких энергий (бетатроны, линейные ускорители) открывает новые возможности в лучевом лечении больных раком мочевого пузыря.