Неизмененные надпочечники видны на рентгеновских снимках (наиболее четко — на томограммах, выполненных в сочетании с пневморетроперитонеумом) в виде треугольных теней над верхними полюсами почек. При опухолевом поражении надпочечника тень его увеличивается и становится округлой (рис. 133). В последние годы с успехом применяют артериографию надпочечника.

378

Рис. 133. Опухоли надпочечника. Рентгенограммы.

А — пневморетроперитонеум — опухоль право'» надпочечника: Б — аортограмма — опухоль правого

Дифференциальная диагностика. Опухоли надпочечников по клинической картине чаще всего приходится дифференцировать от других эндокринологических (болезнь Иценко — Кушинга и др.) и системных сосудистых (гипертоническая болезнь) заболеваний, а по рентгенологическим признакам — от опухоли или кисты почки, поджелудочной железы, от спленомега-лии. Наиболее важным способом дифференциальной диагностики является ангиография надпочечника.

Лечение. Как при доброкачественных, так и при злока-

379

чественных опухолях надпочечника лечение всегда оперативное. Наилучший оперативный доступ к надпочечнику (как и при опухолях почки) — люмботомия по Нагаматцу. При необходимости люмботомию сочетают с лапаротомией. Важной особенностью операций по удалению опухоли надпочечника является необходимость в специальной подготовке и в профилактике надпочечниковой недостаточности в послеоперационном периоде. При гормонально-активной опухоли коры одного из надпочечников, как правило, наблюдается атрофия коры другого, в связи с чем удаление опухоли без заместительной гормональной терапии приводит к острой надпочечниковой недостаточности. Равным образом необходимо применение катехоламинов после удаления феохромоцитомы.

В предоперационном периоде больным с феохро-моцитомой в течение 3 дней до вмешательства вводят адрено-блокирующие препараты, фентоламин (реджитин) по 1 мл 0,5— .1 % раствора 1—2 раза в день внутримышечно или внутривенно. Подготовка кортикостероидными гормонами не должна быть длительной — накануне вечером и утром в день операции вводят по 75 мг гидрокортизона внутримышечно.

В послеоперационном периоде у больных, у которых удалили кортикостерому, проводят терапию кортикостероидными гормонами; в течение недели вводят внутримышечно гидрокортизон, постепенно уменьшая дозировку с 75 мг 6 раз в сутки до 50 мг 1—2 раза в сутки, а с 8-го дня после операции — преднизолон со снижением дозы от 15 до 5 мг/сут к 14-му дню после операции.

После удаления феохромоцитомы наибольшую опасность представляет острый коллапс, для предотвращения которого необходимы гемотрансфузия и внутривенное капельное введение ангиотен-зинамида (гипертензина) из расчета 3—10 мкг в минуту или норадреналина гидротартрата (4—8 мг на 500 мл 5 % раствора глюкозы со скоростью 20—60 капель в минуту).

Прогноз. При опухоли надпочечника прогноз зависит от степени ее злокачественности и своевременности оперативного удаления. В последние годы благодаря успехам анестезиологии, совершенствованию оперативной техники, применению гормональных препаратов результаты оперативного лечения опухолей надпочечника значительно улучшились.

ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Опухоли мочевого пузыря составляют около 4 % всех новообразований, уступая по частоте только опухолям желудка, пищевода, легких и гортани. Согласно мировой статистике, частота этого заболевания нарастает.

У мужчин опухоли мочевого пузыря отмечают значительно чаще, чем у женщин (4:1). Большую часть опухолей мочевого пузыря у мужчин объясняют более частым контактом с канцероген-

ными веществами и более длительной задержкой мочи в пузыре.

Новообразования мочевого пузыря встречаются в основном у лиц старше 50 лет. Опухоли мочевого пузыря у детей наблюдаются редко — в 60 раз реже, чем у взрослых, чаще у мальчиков. Опухоли могут располагаться во всех отделах мочевого пузыря, однако наиболее частая локализация их — мочепузырный треугольник и прилегающие к нему участки.

Большинство (95 %) опухолей мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение, т. е. возникают из переходного эпителия (уротелия), выстилающего внутреннюю поверхность мочевого пузыря.

Этиология. В настоящее время наибольшее распространение получила химическая теория происхождения опухолей мочевого пузыря. Во второй половине XIX в. было обращено внимание на частое возникновение новообразований мочевого пузыря у рабочих, занятых в производстве анилиновых красителей. В дальнейшем было установлено, что не сами канцерогенные ароматические амины ((3-нафтиламин, бензидин), а их конечные метаболиты (вещества типа ортоаминофенолов) вызывают образование опухолей мочевого пузыря. Затем выяснилось, что большим сходством с дериватами ароматических аминов обладают некоторые вещества, являющиеся продуктами обмена вещества в человеческом организме, главным образом метаболиты типа ортоаминофенолов (скатол, индол и т. п.), обладающие канцерогенными свойствами. Указанные эндогенные канцерогенные ортоаминофенолы постоянно находятся в моче здоровых людей. В связи с этим важное патогенетическое значение приобретает застой мочи в пузыре. Опухоли мочевого пузыря у детей носят мезенхимальный характер. При морфологическом исследовании их обнаруживается рабдо-миосаркома, леймиосаркома, миксосаркома. Крайне редко выявляются миомы, дермоиды, ангиомы, фиброэпителиомы. Саркомы отличаются выраженной злокачественностью.

Патогенез. По-видимому, не случайно опухоли значительно чаще возникают в мочевом пузыре, чем в лоханке и мочеточнике, и, как правило, локализуются в области треугольника или шейки пузыря, где соприкосновение слизистой оболочки с мочой бывает наиболее продолжительным. Значением стаза мочи может быть объяснена большая частота возникновения опухолей мочевого пузыря у мужчин в пожилом возрасте.

Согласно современным данным, в генезе опухолей мочевого пузыря важное значение имеют и канцерогенные факторы окружающей человека среды, главным образом дым, выхлопные газы автотранспорта и т. п. Сравнительно большое число курильщиков среди больных раком мочевого пузыря позволяет считать, что имеется определенная связь между курением и возникновением опухолей мочевого пузыря. Застой мочи в мочевом пузыре имеет и при экзогенных химических воздействиях важное патогенетическое значение. Установлено, что химические канцерогенные ве-

щества попадают в мочевой пузырь и воздействуют на его слизистую оболочку преимущественно уриногенным путем.

Патологическая анатомия. Опухоли мочевого пузыря могут быть первичными и вторичными. Под вторичными понимают опухоли, которые исходят из соседних органов и прорастают в мочевой пузырь.

Различают также опухоли мочевого пузыря эпителиального и неэпителиального происхождения. Доброкачественные неэпителиальные опухоли — фибромы, миомы, фибромиксомы, гемангио-мы — встречаются в клинической практике крайне редко. Несколько чаще наблюдаются злокачественные неэпителиальные опухоли — саркомы. Эти опухоли развиваются у людей любого возраста, встречаются чаще у мужчин. Саркомы обладают свойством давать ранние и распространенные метастазы в легкие, плевру, печень и другие органы, регионарные лимфатические узлы, инфильтрируют стенку мочевого пузыря и переходят на органы таза.

Наиболее часто встречаются эпителиальные опухоли мочевого пузыря — папиллома и рак. Под названием «папиллома» принято понимать доброкачественное фиброэпителиальное новообразование ворсинчатого строения. Что касается папиллом мочевого пузыря, то такое понимание далеко не всегда соответствует действительности, так как среди них встречается множество пограничны\ и переходных форм, что дает основание говорить о потенциально злокачественных папилломах. Известно, что после удаления, казалось бы, .доброкачественных папиллом через разные периоды времени может наступить рецидив опухоли, имеющей раковый характер. Папиллома мочевого пузыря является не столько самостоятельной доброкачественной опухолью, сколько начальной стадией бластоматозного процесса, ведущего к раку.