Лучевое лечение и химиотерапия при опухолях лоханки и мочеточника существенного значения не имеют ввиду резистент-ности этих опухолей к данным методам лечения.

Прогноз. После радикального оперативного лечения прог-

ноз благоприятный. Непременным правилом является регулярный цистоскопический контроль за такими больными (не реже 2 раз в год в течение всей жизни) ввиду возможности позднего проявления имплантационных метастазов удаленной опухоли в мочевом пузыре.

ЗАБРЮШИННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА

Опухоли забрюшинного пространства и надпочечника относятся к области, граничащей с мочеполовыми органами. Ввиду их тесной анатомической близости к почкам и верхним мочевым путям и трудности дифференцирования с опухолями почек эти заболевания в урологической практике встречаются сравнительно часто.

Забрюшинные опухоли. Опухоли делят на три основные группы: 1) опухоли мезенхимального происхождения (липомы, фибромы, липосаркомы, фибросаркомы и т.д.); 2) опухоли из нервной ткани (нейрофибромы, неврилеммомы, шванномы, параганглио-мы); 3) кисты и тератомы.

Симптоматика и клиническое течение. Симптомы параганглиомы — опухоли их хромаффинной ткани — аналогичны признакам феохромоцитомы. Другие забрюшинные опухоли длительное время ничем себя не проявляют, пока не достигают больших размеров. Большая забрюшинная опухоль, оказывая давление на соседние органы, вызывает тупые боли в пояснице и животе, тошноту и рвоту, запоры, вздутие живота. . Иногда опухоль обнаруживают случайно, при ощупывании живота ' врачом или самим больным. Поздними симптомами забрюшинной опухоли являются лихорадка вследствие распада опухоли или нагноения в ее ткани, варикоцеле, асцит, расширение подкожных вен живота («голова медузы»), отеки нижних конечностей в результате сдавления опухолью яичковой, воротной, нижней полой вен. Метастазы забрюшинные опухоли дают редко.

Диагноз. Наличие в забрюшинном пространстве опухоли при достаточно больших ее размерах устанавливают пальпатор-но — в одной из половин живота прощупывают округлое плотное тело, уходящее вверх в подреберье, а внизу достигающее иногда малого таза. Такие большие размеры опухоли, локализующейся забрюшинно, в среднем, пожилом и старческом возрасте более характерны для опухоли почки. Однако вопрос о диагнозе окончательно решают с помощью рентгенологического исследования.

По обзорной рентгенограмме определяют контуры большого округлого образования, располагающегося ниже почки: контур поясничной мышцы отсутствует. Более четко эта дополнительная тень бывает видна на томограммах или после введения газа в за-брюшинное пространство (пневморетроперитонеум). На экскреторных урограммах и ретроградной уретеропиелограмме отмечают

376

смещение почки кверху, ротацию ее, значительное отклонение мочеточника в медиальную сторону. Подобное же смещение почки можно выявить с помощью радиоизотопного сканирования или сцинтиграфии, ультразвукового сканирования, которое, кроме того, устанавливает плотную консистенцию образования. Если перечисленными методами не удается дифференцировать тень опухоли от изображения почки, то вопрос об отношении опухоли к почке решают с помощью почечной артериографии. Венокавография позволяет выявить смещение, сдавление или прорастание нижней полой вены опухолью, что имеет значение не только для уточнения-диагноза, но и для решения вопроса об операбельности опухоли.

Дифференциальная диагностика. Забрюшинные опухоли чаще всего приходится дифференцировать от опухолей и кист почки, поджелудочной железы, толстой кишки, яичника, аневризмы аорты, а также от паразитарных кист и инкапсулированных гематом в забрюшинном пространстве. Планомерное рентгенологическое обследование больного, включая почечную ангиографию, как правило, вносит полную ясность в дифференциальную диагностику еще до операции. В отдельных случаях окончательный диагноз ставят только после люмботомии и ревизии забрюшинного пространства.

Лечение. Как злокачественные, так и доброкачественные забрюшинные опухоли являются показанием к радикальному оперативному лечению — удалению опухоли. Ввиду больших размеров забрюшинных опухолей, их спаяния с окружающими органами и тканями, в том числе нижней полой веной или аортой, операция вызывает значительные трудности, иногда требуется производить одновременную нефрэктомию, спленэктомию, резекцию желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы. Для выполнения такой расширенной операции необходим широкий люмболапарото-мический доступ.

Прогноз. При злокачественных забрюшинных опухолях прогноз малоблагоприятный: 5-летнего выживания добиваются лишь у небольшого числа больных. Такой прогноз связан с поздним распознаванием опухолей забрюшинного пространства, труднодоступных для большинства диагностических методов. Более раннее распознавание забрюшинных опухолей и своевременно предпринятое радикальное лечение улучшают прогноз.

Опухоли надпочечника. Эти опухоли делят на две основные, принципиально различные группы: опухоли, исходящие из коры надпочечника, и опухоли, исходящие из мозгового вещества надпочечника. Опухоли первой группы встречаются значительно реже.

К опухолям коры надпочечников относятся аденома, кортико-стерома, андростерома, кортикоэстрома, альдостерома и смешанные формы.

Симптоматика и клиническое течение. Клинические проявления этих опухолей определяются повышением-продукции гормонов коры надпочечника (глюкокортикоидов, минералокортикоидов или андрогенов). При кортикостероме уве-"

377'

личивается выработка всех кортикостероидов и развивается синдром Иценко — Кушинга (ожирение, артериальная гипертен-зия, раннее половое созревание у детей и раннее угасание функций половых желез у взрослых). Для андростеромы, выделяющей в избытке андрогены, характерен андреногенитальный синдром: раннее половое созревание у мальчиков, ложный гермафродитизм у девочек, вирилизация у женщин. При кортикоэстроме, продуцирующей эстрогены, развивается эстрогеногенитальный синдром: феминизация и половая слабость у мужчин. Альдостерома вследствие повышенного выделения альдостерона ведет к развитию первичного альдостеронизма (приступы мышечной слабости, судороги, артериальная гипертензия). При смешанных опухолях коры надпочечника наблюдается сочетание перечисленных выше признаков. В мозговом веществе надпочечника развиваются опухоли, исходящие из нервной или хромаффинной ткани, — ганглионеврома или феохромоцитома (встречается значительно чаще). Морфологически феохромоцитома является доброкачественной опухолью, но иногда дает метастазы и примерно в 10 % случаев подвергается озлокачествлению.

Клиническая картина при феохромоцитоме определяется периодическим выделением ею в кровяное русло катехоламинов (адреналина и норадреналина). Эти вещества приводят к приступам пароксизмальной артериальной гипертензии с тахикардией, сильной головной болью. Иногда во время приступа наблюдаются боли в области сердца, одышка, рвота, обильное потоотделение. Приступ может быть спровоцирован каким-либо внешним воздействием, как физическим (например, пальпацией опухоли), так и эмоциональным. Иногда заболевание принимает не пароксизмаль-ное, а постоянное течение.

Диагноз. Диагностика опухолей надпочечника основывается прежде всего на описанных выше характерных клинических признаках. Подтверждают диагноз данными лабораторных и рентгенологических исследований.

При опухолях коры надпочечников повышено выделение с мочой продуцируемых ею гормонов: при кортикостероме— 17-кето-стероидов и 17-оксикетостероидов, при андростероме — 17-кето-стероидов, при кортикоэстроме — эстрогенов. При феохромоцитоме определяют повышенное содержание катехоламинов в моче, причем не только во время приступов, но и в промежутках между ними. Во время приступов пароксизмальной артериальной гипертензии выявляют гипергликемию и гликозурию. Ставят окончательный диагноз опухоли надпочечника и, главное, определяют сторону поражения с помощью рентгенологического исследования.