Важнейшие результаты
Важнейшие результаты исследования Бёкера — Хефнера, изложенные в их монографии, вышедшей в 1973 году, сформулированы следующим образом:
«По сравнению с общим числом правонарушителей в популяции, привлекавшихся к уголовной ответственности, психически больные составляют только 3 %. Это примерно соответствует частоте данных заболеваний среди взрослого населения. Из этого следует, что психически больные и слабоумные, вместе взятые, становятся преступниками не чаще, но и не реже, чем здоровые. За периодом содержания в психиатрической больнице следует период повышенного риска. Почти 37 % от числа больных, хотя бы однократно госпитализированных в психиатрические больницы для правонарушителей, совершали повторное правонарушение в течение первых шести месяцев после выписки. Мотивы правонарушений, совершаемых психически больными, значительно отличаются от мотивов преступлений здоровых преступников. Только у слабоумных мотивация преступлений в значительной мере совпадает с мотивацией преступлений у здоровых. Жертвами психически больных преступников, и в первую очередь — больных с аффективными расстройствами и у страдающих бредом ревности, становятся их ближайшие родственники и партнеры: супруги, любовники, дети».
Другими словами, некоторые наиболее тяжелые предубеждения об опасности и непредсказуемости психически больных не соответствуют действительности. Преступления слабоумных — явление не более частое, чем среди «нормальных». Это особенно верно в отношении слабоумных и больных, страдающих депрессиями. У них риск совершения преступления в десять раз ниже, чем у здоровой части населения. Очевидно, что больные из круга шизофрений составляют исключение. В этой группе риск совершения преступлений более высок, хотя и не намного выше, чем в населении в целом.
Агрессия, направленная на других, и самоубийство
На основании этих фактов авторы обсуждают возможность того, «что не само психическое заболевание, а некие вторичные процессы являются пусковым механизмом совершения преступления или повышения степени угрозы такого деяния». В последнем случае следовало бы предположить, что эти вторичные процессы развиваются после длительного периода, прошедшего от момента начала заболевания, или выходят за рамки возможного контроля. В пользу такой возможности говорит тот неожиданный для исследователей факт, что период риска наступает после пребывания в психиатрической больнице. Правда, половина охваченных исследованием правонарушителей никогда не находилась на лечении в психиатрических больницах, но правонарушения были ими совершены, как правило, через пять и более лет от начала заболевания. Что касается лечившихся, то 37 % из этого числа совершили правонарушение в течение первых шести месяцев после выписки из больницы. Из числа других больных, совершивших преступления, около одной трети составляли больные в первые шесть месяцев после выписки из больницы.
«Указанная фаза риска часто переживается больными в отсутствие защиты клинического и амбулаторного лечения», как установили Бёкер и Хефнер. В период, следующий за выпиской из больницы, когда больные еще недостаточно поправились, они попадают в атмосферу повышенных требований, которые предъявляет к ним семья или профессиональное окружение. После выписки из больницы им приходится делать попытки удержать свои прежние позиции в межличностных отношениях и подтвердить их. Нередко больным приходится брать на себя новые обязанности на новом рабочем месте. Эти возросшие нагрузки без терапевтической защиты и поддержки приводят к новому рецидиву, который совсем не обязательно сопровождается правонарушением или даже убийством.
«Выводы, которые могут быть сделаны из этих фактов для организации психиатрической помощи, работы психиатрических учреждений и системы медицинского обеспечения, гласят: предупредительные, помогающие и поддерживающие мероприятия, направленные против „самоугрозы“, для большинства больных должны находиться на переднем плане. Только очень незначительная часть наблюдаемых психически больных нуждается в ограничивающих мерах или в помещении в психиатрические учреждения с целью снижения опасности, которую они могут представлять для окружающих».
Психическое заболевание и насилие
Исследованиям Бёкера и Хефнера исполнилось тридцать лет. Поэтому они не могут быть фальсифицированы. Но они были проведены до начала реформ в психиатрии. К тому же, они касались узкого круга преступников, а именно, совершивших убийство. Они не учитывали нанесение тяжких телесных повреждений, опасных угроз и других агрессивных действий. Кроме того, в прежние времена и в исследованиях, проведенных в прошлом, не учитывались акты насилия, совершенные психически больными в стенах больницы или в семье. Поэтому в новейших исследованиях всегда остается открытым вопрос о том, как и в какой степени они связаны с изменениями в практике психиатрической помощи или же они являются только результатом изменения точки зрения. В действительности, изменилось многое.
Состояние науки в то время было обобщено на двух международных симпозиумах — в Лейпциге в 1997 году и в Кастельвеккио в 1999 году, на которых я имел честь присутствовать. Важнейшие результаты и открытия сформулировала Шейла Ходгинс (Sheilagh Hodgins), судебный психолог университета в Монреале и Стокгольмского Каролинского университета. На обоих симпозиумах она утверждала, что проблематика связана со следующими моментами: поворотом от госпитальной психиатрии к психиатрической помощи по месту жительства и амбулаторной помощи повсюду, где это возможно; катастрофическим сокращением сроков содержания в больнице, включая вопросы стоимости стационарного лечения (в то время в США среднее время госпитализации составляло совершенно неудовлетворительные 9 дней); расширением прав больных на отказ от лечения; ростом безработицы; бездомностью и недостатком социальной поддержки для психически больных; широким распространением злоупотребления алкоголем и наркотиками многими психически больными, которое часто является выражением и следствием недостаточности наблюдения и отсутствия социальной поддержки.
Алкоголь как осложняющий фактор
В исследованиях Пэра Линдквиста (Per Lindqvist) из Каролинского университета этим факторам не придается большого значения, хотя он отмечал у больных шизофренией увеличение агрессивности в форме агрессивных действий и угроз примерно в четыре раза против таких же проявлений у здоровых. Они имели место в одной трети случаев, но в связи с сопротивлением полиции по поводу кражи в магазине или по поводу необычного, асоциального поведения в общественном месте, причем совершенно очевидно — под влиянием алкоголя. Важно обратить внимание на то, что только одно правонарушение из 644 совершенных больными шизофренией или перенесшими шизофренное заболевание за 14 лет, предшествовавших исследованию, было признано шведскими учеными тяжелым.
На связь между злоупотреблением алкоголем и агрессивным поведением психически больных указывали также английские и американские ученые, такие, как Симон Вессели (Simon Wessely) из Лондонского университета, Джон Монаган (John Monahan) из университета штата Виргиния и Марвин Шварц (Marvin Swartz) из университета Дюка штата Северная Каролина. Признание того факта, что алкогольная и наркотическая зависимость в сочетании с психическим заболеванием представляет значительно больший фактор риска агрессивного или преступного поведения, чем просто психическое заболевание, пусть даже тяжелое, оказалось одним из немногих результатов симпозиума, по поводу которого все были единодушны.
Необходимость последующего наблюдения
Первостепенное значение приобретает последующее наблюдение за психически больными, которые проходили судебно-психиатрическое освидетельствование, и последующее эффективное лечение после совершенного преступления, как подчеркивал Пэр Линдквист на основании масштабных исследований, проведенных в Швеции в 1988–1995 гг. Он установил, что опасность совершения повторного преступления у психически больных особенно высока в течение первого года после прекращения лечения и выписки из лечебного заведения, как и у здоровых правонарушителей — в течение года после выхода из мест заключения. Это непосредственно связано с тем, что, по правовым нормам, имеется удивительно недостаточное число действующих лечебных и наблюдательных учреждений.
