При бимануальном гинекологическом исследовании определяются неизмененные или слегка утолщенные придатки матки (при незначительных воспалительных изменениях) или тубоовариальные образования (при выраженных воспалительных изменениях). Туберкулезные язвы влагалища и шейки матки выявляют при исследовании с помощью влагалищных зеркал. По виду они не отличаются от эрозий нетуберкулезной этиологии. Туберкулезные язвы вульвы располагаются на внутренней поверхности малых половых губ, очень болезненны.
В условиях поликлиники всем женщинам из группы риска в отношении генитального туберкулеза (т. е. женщинам, страдающим одновременно хроническим воспалением придатков матки и бесплодием и перенесшим туберкулез другой локализации или контактировавшим с больным туберкулезом) проводят рентгенологическое исследование легких, обзорную рентгенографию брюшной полости, пробу Манту с 2 ТЕ туберкулина, определяют степень чистоты влагалища, исключают нетуберкулезный инфекционный процесс (микоплазменную инфекцию, хламидиоз, трихомоноз и др.), выполняют (при отсутствии противопоказаний) гистеросальпингографию с использованием водорастворимого рентгеноконтрастного вещества. При генитальном туберкулезе на гистеросальиингограммах обнаруживаются ригидные маточные трубы, расширенные на конце в виде луковицы, сегментированные или с дивертикулами и негомогенными тенями в виде ватного тампона, туберкулемы в придатках матки: деформацию или облитерацию полости матки (последняя часто свидетельствует о клинически излеченном туберкулезе эндометрия). У ряда больных туберкулезом придатков матки выявляют сактосальпинксы.
Для дообследования и определения активности туберкулезного процесса больных госпитализируют. В стационаре выполняют подкожную туберкулиновую пробу с 50 ТЕ туберкулина (проба Коха) с оценкой общей и очаговой реакции, бактериологическое исследование отделяемого половых путей и мочи на микобактерии туберкулеза, термографию органов малого таза.
Диагностическое значение имеют также выскабливание слизистой оболочки матки в секреторной фазе менструального цикла с последующим гистологическим и микробиологическим исследованием соскоба, многократные (10–12) посевы менструальной крови на микобактерии туберкулеза, лапароскопия с хромогидротубацией, УЗИ.
Лечение. Противотуберкулезную химиотерапию проводят в два этапа: 1-й этап – в стационаре или специализированном санатории (ежедневный прием препаратов); 2-й этап – амбулаторное долечивание в противотуберкулезном диспансере (прерывистое лечение). Продолжительность основного курса химиотерапии – 6-18 мес.
При туберкулезе придатков матки с незначительными воспалительными изменениями назначают внутрь два противотуберкулезных средства в течение 6–8 мес. При туберкулезе придатков матки с выраженными воспалительными изменениями изониазид вводят в/в и в/м. При туберкулезе придатков матки с наличием туберкулем химиотерапию проводят в течение 1–2 мес как предоперационную подготовку. Используют препараты, хорошо проникающие в очаги казеоза: изониазид в сочетании с рифампицином, этамбутолом или пиразинамидом; изониазид вводят в/в и в/м. Лечение туберкулезнго эндометрита проводят с учетом процесса в придатках матки. Туберкулезные язвы шейки матки, влагалища, вульвы обкалывают растворами стрептомицина или изониазида, внутрь назначают рифампицин или этамбутол. Для предупреждения образования спаек одновременно с противотуберкулезными средствами (при отсутствии противопоказаний) назначают биостимуляторы, антиоксиданты, а также физиопроцедуры (электрофорез цинка, натрия тиосульфата, террилитина, фонофорез гидрокортизона, синусоидальные модулированные токи). Больным с затихающим активным и неактивным туберкулезом рекомендуется грязелечение (температура грязи 35–36 °C).
Показаниями к оперативному вмешательству помимо туберкулемы придатков матки являются тубоовариальные воспалительные образования с плотной капсулой, сохраняющиеся после 3-5-месячной химиотерапии; свищевые формы генитального туберкулеза; сактосальпинкс; сочетание генитального туберкулеза с «симптомной» миомой матки, эндометриозом, кистами и кистомами яичников.
Прогноз серьезный. Рецидивы болезни наблюдаются примерно у 7 % больных. К инвалидности может привести спаечная болезнь и свищевые формы генитального туберкулеза. Репродуктивная функция восстанавливается у 5–7% больных.
ЭНДОМЕТРИОЗ – гетеротопия эндометрия в органы и ткани, где его в норме не бывает. Наиболее распространены теории о развитии эндометриоидной ткани из целомических клеток (в результате их метаплазии); остатков эмбриональных клеток; имплантировавшихся в необычном месте клеток эндометрия, занесенных с менструальной кровью (например, в маточные трубы, брюшную полость) по кровеносным или лимфатическим сосудам либо во время операций на матке.
Эндометриоидные включения могут наблюдаться в толще матки (аденомиоз, внутренний эндометриоз), в просвете маточных труб, на брюшине малого таза с прорастанием в подлежащие ткани (ректовагинальная перегородка), во влагалище, в шейке матки, яичнике с образованием кист («шоколадные» кисты), рубце после кесарева сечения, редко – в отдаленных от матки органах и тканях. При естественной или искусственной менопаузе очаги эндометриоза подвергаются обратному развитию.
Симптомы. Типичное проявление генитального эндометриоза (за исключением эндометриоза шейки матки) – боль в животе в предменструальном периоде и во время менструации, обусловленная набуханием железистых элементов эндометриоидной ткани, скоплением крови и секрета желез в замкнутых полостях. Практически в половине случаев генитальный эндометриоз сопровождается бесплодием.
Для аденомиоза характерны боли в животе в период менструации (как правило, иррадиирующие в крестец и поясницу), меноррагия, скудные кровянистые выделения из половых путей до и после менструации («мазня»), увеличение матки. Уточняют диагноз при помощи гистеросальпингографии, лапароскопии, гистероскопии и ультразвукового сканирования. Аденомиоз следует дифференцировать с подслизистой миомой матки, раком эндометрия, хроническим эндометритом, дисфункциональными маточными кровотечениями.
Характерные клинические проявления эндометриоза шейки матки – пре– и постменструальные кровянистые выделения из половых путей. Болевой синдром и бесплодие, как правило, отсутствуют. На влагалищной части шейки матки при осмотре с использованием влагалищных зеркал определяются точечные или неправильной овальной формы очаги диаметром 7–8 мм, выступающие над поверхностью слизистой оболочки, размер очагов увеличивается в предменструальный период, цвет меняется от розового (в первые дни после менструации) до синюшно-багрового (перед менструацией). Для уточнения степени и характера поражения шейки матки проводят кольпоскопию. Решающее значение в постановке диагноза имеют данные гистологического исследования прицельно биопсированной ткани шейки матки.
Эндометриоз влагалища и промежности характеризуется образованием плотных резко болезненных узлов и рубцов, которые иногда имеют синюшную окраску, болями во влагалище и прямой кишке, усиливающимися при половом сношении. Диагноз основывается на данных осмотра, пальпации пораженных участков и результатах гистологического исследования биоптата. В связи с тем, что патологический процесс может распространяться на мочевой пузырь, мочеточники и прямую кишку, необходимо провести УЗИ, цистоскопию, цистографию, экскреторную урографию, а при обширном эндометриозе задней стенки влагалища – ректороманоскопию и ирригоскопию. Дифференциальный диагноз проводят с раком и метастазами хорионэпителиомы.
Основной симптом эндометриоза маточной трубы – боль внизу живота, усиливающаяся во время менструации. Эндометриоидные узелки маточных труб хорошо определяются при лапароскопии. Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом и раком маточной трубы.
Клинические проявления эндометриоза яичников зависят от характера поражения. При наличии небольших (до 5 мм в диаметре) очагов эндометриоидной ткани на поверхности яичника и (или) брюшине малого таза (малые формы эндометриоза) наблюдаются циклические боли в животе,
