Больные, находящиеся в состоянии острого психомоторного возбуждения, подлежат срочной госпитализации в психиатрическую больницу. Если психиатрический стационар расположен недалеко, то введения лекарств на время транспортировки можно избежать. Но если возбуждение препятствует транспортировке больного, вводят лекарственные препараты в/м или п/к (реже в клизме). При назначении сильнодействующих препаратов и выборе дозы необходимо учитывать общее состояние больного (особенно состояние сердечно-сосудистой системы, возраст, массу тела).
Для купирования сильного возбуждения в/м вводят аминазин и тизерцин – 2–4 мл 2,5 %-ного раствора, галоперидол – 0,5 мл 0,5 %-ного раствора, хлордиазепоксид (элениум) – 50-100 мг, диазепам – 2–4 мл 0,5%ного раствора. Наряду с этим необходимо применение сосудистых препаратов (кордиамин, кофеин и др.).
Общее методическое руководство всей внебольничной психиатрической сетью осуществляется областными, городскими и районными психоневрологическими диспансерами, однако первичным звеном психоневрологической помощи нередко оказываются участковые врачи. К ним в первую очередь обращаются больные с транзиторными психическими нарушениями, выступающими под маской различных физических недугов, с соматогенно обусловленными невротическими расстройствами, с начальными признаками сосудистых и органических заболеваний, психопатологическая симптоматика при которых не выходит за рамки астеновегетативных и легких дисмнестических проявлений, а также пациенты с кратковременными и неглубокими психогенными реакциями и некоторыми другими пограничными состояниями.
Первостепенная роль в распознавании стертых и особенно соматизированных психопатологических проявлений принадлежит беседе с больными. Подчас уже модус самовыражения – темп речи (быстрый или замедленный), обстоятельность речи с застреванием на деталях либо непоследовательность с внезапными переходами от одной темы к другой, ее экспрессивность, а также содержание высказываний (пессимизм либо чрезмерная восторженность, навязчивое повторение одних и тех же слов или употребление странных, вычурных оборотов) – может оказаться достаточно информативным и указать пути, по которым надо продолжать расспрос.
При этом важное значение имеют данные анамнеза, свидетельствующие об аномалиях развития либо о наличии стертых, транзиторных психопатологических симптомов, предшествующих проявлению психического заболевания. В некоторых случаях может помочь изучение семейного фона (наличие среди родственников психически больных, людей со странностями, чудаков). Необходимо обращать внимание на внешний облик пациента, выражение его лица (печально-скорбное, с остановившимся взглядом, маскообразностью и бледностью или, наоборот, с оживленной мимикой), особенности двигательной моторики (скованность, неловкость, угловатость движений, стереотипное их повторение, тики, тремор, неуверенность, шаткость походки, передвижение мелкими шажками и т. п.).
В сельской местности, особенно с небольшой плотностью населения, под наблюдение участкового врача поступают также пациенты, перенесшие манифестные психические расстройства и выписанные из психиатрических больниц или стационаров при психоневрологических диспансерах, а также психически больные, нуждающиеся преимущественно в амбулаторном лечении. К последней группе относятся больные малопрогредиентными формами шизофрении, циклотимией, эпилепсией без психотических состояний и тенденции к резкому учащению припадков, больные с умственной отсталостью, а также лица с отдаленными последствиями травм головного мозга и др.
Квалифицированное лечение психических нарушений возможно лишь при хорошем знании спектра клинической активности психотропных средств, особенностей сочетанного действия психофармакологических препаратов, показаний и противопоказаний к их назначению. Методика терапии, проводимой в амбулаторных условиях, несмотря на многообразие психических нарушений, предусматривает соблюдение нескольких общих положений.
Применительно к пограничным состояниям и соматически обусловленным психическим нарушениям, с которыми участковый врач чаще всего имеет дело (как правило, это невротические состояния с преобладанием массивных вегетативных расстройств и многообразием болевых ощущений), основным принципом терапии является сочетание медикаментозных назначений (см. Неврозы) с рациональной психотерапией. Путем логического убеждения необходимо добиться понимания больным обратимости страдания. Лечащий врач в доходчивой форме должен объяснить больному, что разнообразные боли и другие беспокоящие его неприятные ощущения обусловлены не болезнями внутренних органов, а расстройством психической сферы.
Курирование психически больных (как выписанных из больницы на амбулаторную поддерживающую терапию, так и нуждающихся лишь в амбулаторном лечении) проводится участковым врачом в соответствии с рекомендациями психиатра. При выписке из психиатрического стационара больных участковому врачу сообщают необходимые медицинские сведения о формах наблюдения, дальнейшем лечении (лекарственные препараты, дозы), а также о характере трудотерапии.
Успешное амбулаторное лечение невозможно без тесного контакта с родственниками больного, которых врач подробно инструктирует о приеме лекарств и режиме дня больного в целом. Родственники должны предоставлять врачу необходимые сведения о поведении больного дома и на работе, своевременно сообщать обо всех изменениях, происходящих в его состоянии, особенно о признаках ухудшения, следить за точным выполнением всех врачебных назначений.
Амбулаторная терапия должна способствовать социальной адаптации и соответственно является терапией щадящей, которая не приводит к заметному ухудшению соматического состояния и не вызывает выраженных побочных явлений. Выбор психотропных средств, время их приема, а также распределение суточного количества лекарств согласуются с трудовой деятельностью больного. Амбулаторная терапия в большинстве случаев является комбинированной и проводится двумя или даже тремя препаратами. В период лечения, как правило, продолжительного, необходима постоянная коррекция лекарственных назначений (смена препаратов и их доз) в соответствии с динамикой клинической картины. Такое видоизменение терапии создает благоприятные условия для обратного развития болезненных проявлений, предупреждения рецидивов, имеет психотерапевтическое значение, является профилактикой привыкания больного к психотропным средствам.
Количество выписываемых лекарств определяется сроком следующего осмотра. Как правило, интервал между посещениями врача, во всяком случае на первых этапах лечения, не должен превышать 2 нед. Для предупреждения возможных осложнений в процессе амбулаторной терапии необходим регулярный (1 раз в 1–4 мес) контроль картины крови; периодически проводят также анализы мочи и сыворотки крови на содержание билирубина. При ухудшении соматического состояния больного, а также при возникновении побочных явлений – внеочередные лабораторные исследования. Легкие, протекающие без высокой температуры, интеркуррентные заболевания не могут служить показанием к полному исключению психотропных средств.
Дозы лекарственных препаратов, которые больной получает при амбулаторной поддерживающей терапии в первое время после выписки из стационара, можно постепенно, с большой осторожностью снижать. Дозы снижают и при выраженной астении и сонливости, возникающих в процессе лечения психотропными средствами, а также при некоторых других побочных явлениях и осложнениях. Если нарушения, связанные с приемом психофармакологических препаратов, не удается быстро устранить соответствующим корригирующим средством (противопаркинсонические, тонизирующие и другие препараты), то может потребоваться временное освобождение больного от работы. Прекращать лечение даже при полной редукции болезненных проявлений следует с большой осторожностью, после консультации психиатра. Снижение доз и завершение терапии в таких случаях осуществляются постепенно, в течение нескольких недель. Однако и после отмены лекарств больной нуждается в наблюдении. Во избежание рецидивов необходимы периодические повторные осмотры.
