Предрасполагающими факторами развития в последние годы героиномании являются различные виды психической неустойчивости, патологическое любопытство, ставший более доступным наркотик, а также такой немаловажный фактор, как «мода на наркотик». При переходе злоупотребления в стадию болезни развиваются своеобразные изменения личности (лживость, грубость, эгоизм, сужение интересов на добывании наркотика) и соматические нарушения (расстройство аппетита и пищеварения, похудание, потливость, парестезии, появление экземы, угнетение половой функции), у многих обнаруживается гепатит С, а также постоянный миоз. Героиновая наркомания характеризуется сжатыми сроками формирования основных клинических симптомов и синдромов и большей тяжестью медикосоциальных последствий. Прогноз в хронических запущенных случаях, особенно при наличии психопатических особенностей личности, неблагоприятный.
Синдром отмены (так называемая «ломка») при внезапном лишении наркотика – патогномоничный признак наркомании – начинает формироваться уже после 3-4-го введения препарата на фоне 1-2-недельной постоянной интоксикации. Первые признаки абстиненции (зевота, слезо– и слюнотечение, зуд в носу и носоглотке, гипергидроз) возникают через 6-18 ч после последнего приема. На 2-е сут появляются ломящие боли в суставах, судороги мышц конечностей, беспокойство, бессонница, озноб, тахикардия, повышается АД. Наибольшей выраженности все эти явления (которые наркоман может аггравировать) достигают на 2-4-е сут и затем в течение 5– 11 дней постепенно стихают.
Психозы при этом виде наркомании случаются редко и проявляются в форме истерического сумеречного состояния с видением призраков или эпилептиформных припадков. Если развивается психоз, то чаще вследствие полинаркотизма, а также при употреблении кустарно приготовленных наркотиков с применением высокотоксичных веществ и зачастую в сочетании с приемом димедрола или транквилизаторов в высоких дозах.
Лечение. Главным принципом терапии должна быть добровольность (в противном случае это – проформа), в связи с чем не представит сложности и диагностика – больной сам обо всем расскажет. В других случаях прибегают к экспресс-диагностике факта употребления наркотиков. Абстинентные состояния рекомендуют купировать только в условиях стационара: проводят консультации терапевта и невропатолога, общие анализы крови и мочи, а также биохимический анализ крови, исследование крови на ВИЧ, ЭКГ. Оптимальным методом детоксикации считается плазмаферез.
Наиболее эффективными средствами купирования опийного абстинентного синдрома являются также клонидин (клофелин), тиаприд (тиапридал) и трамал. Комплексное применение этих препаратов позволяет эффективно купировать основные проявления абстиненции. При стойкой бессоннице в первые дни можно добавить снотворные препараты. Ноотропные средства применяют в больших дозах: пирацетам до 2,0–2,4 г в сутки, энцефабол до 200–300 мг, аминалон до 1,5–3,0 г и др. После ликвидации абстинентных проявлений обычно развивается депрессивный синдром, по поводу которого назначают мелипрамин (лучше – капельно), амитриптилин, анафранил, паксил.
Подавление влечения к наркотику – трудная задача; нейролептики (в/в или в/м введение 5-10 мг галоперидола в сочетании с 50 мг аминазина и 2 мл кордиамина; неулептил, сонапакс) ослабляют влечение только до тех пор, пока применяются. При постоянном влечении к наркотику его одномоментное купирование не удается. В таких случаях предпочтительно применение атипичного нейролептика зипрекса (оланзапин) 5-10 мг/сут (он более эффективен и вызывает меньше побочных действий, чем галоперидол) или эглонила в дозе 400–600 мг/сут. Как оланзапин, так и эглонил назначают курсом до нескольких месяцев. Эффективны и противосудорожные препараты: финлепсин (600–800 мг/сут) и конвулекс (450–900 мг/сут) курсом до нескольких месяцев.
Профилактика. Основная трудность начинается после окончания интенсивного лечения, так как если не удастся создать больному новый микроклимат, оптимальную микросреду и увлечь каким-либо делом или человеком, то наступает рецидив. На этом этапе лечения помимо специальных психотерапевтических программ рекомендуется медикаментозная поддержка антидепрессантами: азафен, миансан, амитриптилин, анафранил, людиомил, коаксил, тразодон. Появление такого препарата, как антаксон (налтрексона гидрохлорид), обладающего способностью блокировать фармакологический эффект экзогенно введенных опиатов, может сделать комплексное лечение наркомании более успешным. В течение всего курса лечения не следует забывать также о продолжительной рациональной и поддерживающей психотерапии, включая групповую и семейную.
В качестве первичной профилактики целесообразно внедрение в школьные программы, начиная с первого класса, уже разработанных курсов антинаркотического воспитания школьников. Не следует переоценивать значимость лекций, которые читают врачи-наркологи школьникам выпускных классов.
Гашишная наркомания. В основном страдают мужчины молодого возраста. Обращения к наркологу с терапевтической целью крайне редки, поскольку к тому времени, когда зависимость приобретает тягостный и болезненный характер, гашишная наркомания сменяется, как правило, героиновой. Гашиш (марихуана, анаша, «план», «травка», «дурь» и т. д.) – смесь листьев, семян, стеблей и цветочных головок конопли – называют «входными воротами в мир наркотиков», так как первые эксперименты с ней у подростков чаще всего не сопровождаются опасными последствиями. Этот фактор снижает страх перехода к другим психоактивным веществам и «тяжелым» наркотикам. Опьяняющие свойства наркотика зависят от некоторых естественных компонентов (изомеры тетрагидроканнабинола).
Симптомы, течение. Однократное курение гашиша может вызвать через 10–30 мин легкое опьянение с приливом сил и обостренным восприятием окружающих, которое длится 2–4 ч. Зависимость развивается медленно (но, тем не менее, в 10 раз превышает зависимость, развивающуюся после приема алкоголя), однако этот вид наркомании нередко побуждает к приему более сильных наркотиков. При систематическом употреблении и передозировке наркотика могут возникнуть психозы по типу маниакальных с яркими иллюзиями и галлюцинациями, которые сопровождаются симптомами гиперестезии, дереализации и деперсонализации, извращением чувства времени и пространства. При абстинентном гашишном психозе наиболее часто встречается делириозный синдром; он редко затягивается дольше недели, а клиническая картина сходна с алкогольным психозом. Отличием является отсутствие гипергидроза, общего тремора, атактических знаков.
При длительном злоупотреблении постепенно намечается снижение интеллекта, нарушается память, развивается астения, больные стремятся к уединению и одиночеству. Гашиш почти не вызывает физической зависимости (психическая может быть достаточно сильной), перерыв в приеме препарата сопровождается легкими абстинентными явлениями (нарушения сна, повышенная возбудимость, сниженный аппетит, потливость, неприятные ощущения в области сердца). Наиболее распространенные у нас азиатские сорта конопли обладают большей наркогенностью, чем американская марихуана. Следует помнить, что даже при несистематическом курении гашиша с целью «расширения сознания» и «раскрытия дверей восприятия», можно спровоцировать развитие шизофреноподобных расстройств.
Диагноз острой интоксикации устанавливают на основании следующих критериев: 1) наличие не менее одного из ниже перечисленных признаков: а) эйфория и расторможенность, б) тревога, беспокойство, в) подозрительность или параноидные идеи, г) ощущение замедления течения времени, д) снижение целенаправленности мышления, е) слуховые, зрительные или осязательные иллюзии; 2) также наличие не менее одного из следующих признаков: а) повышение аппетита, жажда, б) сухость во рту, в) симптомы конъюнктивита, г) тахикардия.
Злоупотребление гашишем иногда сопровождается рецидивами галлюцинаций, которые могут возникнуть и через 6 мес после воздержания. В этих случаях показано психиатрическое и неврологическое обследование.
