В DSM-IV боевая стрессовая реакция, выступающая там под названием острой реакции на стресс, диагностируется на основе набора симптомов, которые описаны в литературе, посвященной острым реакциям на травму. Поэтому неудивительно, что то, что называется острой реакцией на стресс, может выступать в разных формах, поскольку опирается на до сих пор еще не вполне определенные критерии.

Связь, которая намеренно устанавливает DSM-IV между острой реакцией на стресс и ПТСР, иллюстрируется, во-первых, общим для обоих расстройств определением стрессора. Кроме того, при остром расстройстве продолжительностью от не менее двух дней но не более четырех недель в течение месяца после травмы должны присутствовать некоторые типичные для ПТСР симптомы, как то: повторное переживание травматического события, избегание стимулов, имеющих какую-то связь с травмой, повышенная психологическая возбудимость и нарушение обычного функционирования пациента. Короче говоря, в течение первого месяца после травмы острое стрессовое расстройство может ничем не отличаться от ПТСР, которое будет проявляться через месяц после нее. Исключение составляет критерий Б, который предполагает, что во время травмы или сразу после нее у пациента наблюдаются яркие диссоциативные симптомы. По-видимому, именно эта реакция деперсонализации, состояние «оглушенности», отчуждения от окружающих условий или амнезия и отличает острую реакцию на травму от состояния, которое наблюдается позже при ПТСР.

Диагностические критерии острой реакции на стресс по DSM-IV:

А. Лица, пережившие травматическое событие, характеризующееся наличием обоих приводимых признаков:

Лица, которые пережили, были свидетелями или сталкивались с событием или событиями, представляющими реальную опасность или угрожающими смертью либо серьезными повреждениями или угрозой физической целостности своей или других.

Личностные реакции в виде страха, беспомощности, ужаса. Б. Либо во время, либо непосредственно после переживания травмирующего события у человека возникает, по крайней мере, три диссоциативных симптома:

субъективное переживание оцепенения, отчужденности или отсутствия эмоциональной реакции;

сужение поля сознания окружающей ситуации (состояние «оглушенности»);

дереализация;

деперсонализаций;

диссоциативная амнезия, например, неспособность вспомнить важный момент травмы.

В. Травматическое событие постоянно переживается одним (или более) из следующих путей: повторяющиеся и захватывающие дистрессовые образы, мысли, флэшбэки или ощущения повторного переживания событий; или же расстройство проявляется при столкновении с чем-то, напоминающим о травмирующем событии.

Г. Стремление избегать стимулов, ассоциирующихся с травмой (мыслей, чувств, разговоров, деятельности, мест и людей).

Д. Очевидные симптомы тревоги или повышенной возбудимости (например, раздражительность, трудности концентрации, трудности засыпания и сохранения сна, преувеличенные реакции испуга, моторное возбуждение).

Е. Расстройство вызывает клинически значимый дистресс и нарушения в социальной, профессиональной и любой другой важной сфере функционирования, или же пациент не может выполнять важные задачи (не в состоянии обращаться за необходимой медицинской или юридической помощью, не может мобилизовать необходимые ресурсы).

Ж. Симптомы длятся минимум два дня и максимум четыре недели и проявляются в течение четырех недель после травмирующего события.

3. Симптомы не являются непосредственным результатом приема химических веществ (химической зависимости или медикаментозного лечения) или общего физического состояния и не вызваны обострением нарушений, принадлежащих к оси i и оси II данной классификации.

Диагностика хронического изменения личности после переживания экстремальной ситуации в МКБ-10 предусматривает соответствие состояния следующим критериям (Попов, Вид, 2000):

1) анамнестические сведения о появлении выраженных и стойких изменений в восприятии, мышлении и отношении индивидуума к себе и окружающим после перенесенной им экстремальной ситуации;

2) изменения личности носят выраженный характер, сопровождаясь ригидным и неадекватным поведением, проявляющимся по меньшей мере в двух из следующих симптомов: а) стойкое враждебное или недоверчивое отношение к окружающему при отсутствии такой установки до попадания в экстремальную ситуацию; б) социальная изоляция (избегание контакта с людьми, кроме немногих живущих вместе родных), не обусловленная каким-то психическим, в т. ч. аффективным расстройством; в) стойкое чувство внутренней пустоты и/или безнадежности (не ограничивающееся очерченным эпизодом аффективного расстройства и отсутствовавшее до экстремальной ситуации), которое может быть вызвано повышенной зависимостью от других, неспособностью выразить отрицательные или агрессивные эмоции и стойким депрессивным аффектом без указания на наличие депрессивного расстройства перед экстремальной ситуацией; г) стойкое ощущение нервозности или беспричинной угрозы, проявляющееся в повышенной бдительности и раздражительности при отсутствии прежде таких черт; состояние хронического внутреннего напряжения и чувства угрозы может сочетаться со склонностью к злоупотреблению психоактивными веществами; д) стойкое чувство собственной измененности или инакости в сравнении с другими людьми (отчуждение), это чувство может сочетаться с ощущением эмоциональной оглушенности;

3) изменения личности имеют следствием отчетливое снижение социального функционирования или субъективное страдание и отрицательное воздействие на близких;

4) изменения личности выступают после экстремальной ситуации, в анамнезе отсутствуют данные о нарушениях развития, психопатических чертах или акцентуациях в детском, подростковом и взрослом периоде, которые могли бы объяснить актуальное состояние;

5) изменения личности существуют в продолжении не менее двух лет, они не связаны с эпизодами других психических заболеваний (за исключением посттравматического стрессового расстройства) и не могут быть объяснены органическим поражением мозга.

Данному хроническому состоянию может предшествовать посттравматическое стрессовое расстройство, их симптомы могут перекрывать друг друга, представляя собой переход посттравматического стрессового расстройства в хроническую форму. В этом случае диагноз хронического изменения личности может быть выставлен лишь при соответствии состояния приведенным выше критериям в течение не менее двух лет после существования посттравматического стрессового расстройства не меньшей длительности.

Как уже говорилось, более интенсивной и длительной оказывается реакция на человеческий стрессор (например, изнасилование), чем на природную катастрофу (например, наводнение).

Выделяют несколько типов ПТСР (Волошин, 2001).

Тревожный тип ПТСР характеризуется высоким уровнем соматической и психической немотивированной тревоги на гипотимно окрашенном аффективном фоне с переживанием, не реже нескольких раз в сутки, непроизвольных, с оттенком навязчивости, представлений, отражающих психотравматическую ситуацию. Характерна дисфорическая окраска настроения с чувством внутреннего дискомфорта, раздражительности, напряженности. Расстройства сна характеризуются трудностями при засыпании с доминированием в сознании тревожных мыслей о своем состоянии, опасениями за качество и продолжительность сна, страхом перед мучительными сновидениями (эпизоды боевых действий, насилия, зачастую расправы с самими пациентами). Больные часто намеренно отодвигают наступление сна и засыпают лишь под утро. Характерны пароксизмальные вечерне-ночные состояния с чувством нехватки воздуха, сердцебиением, потливостью, ознобом либо приливами жара. Больные самостоятельно обращаются за помощью, и хотя доминирует стремление избежать ситуаций, напоминающих о психотравме, стремятся к общению, какой-либо целенаправленной деятельности, получая облегчение от активности.

Астенический тип ПТСР отличается доминированием чувства вялости и слабости. Фон настроения снижен, появляется безразличие к ранее интересовавшим событиям в жизни, равнодушие к проблемам семьи и рабочим вопросам. Поведение отличается пассивностью, характерно переживание утраты чувства удовольствия от жизни. В сознании доминируют мысли о собственной несостоятельности. В течение недели несколько раз непроизвольно представляются эпизоды психотравмиругащей ситуации. Однако, в отличие от тревожного типа, в данных случаях представления лишены яркости, детальности, эмоциональной окрашенности и определяются больными как «возникающие в сознании картины с оттенком навязчивости». Расстройства сна характеризуются гиперсомнией с невозможностью подняться с постели, мучительной дремой, порой в течение всего дня. Избегающее поведение нехарактерно, больные редко скрывают свои переживания и, как правило, самостоятельно обращаются за помощью.