Нехимическими называются аддикции, при которых объектом зависимости становится поведенческий паттерн, а не психоактивное вещество. В западной литературе для обозначения этих видов аддиктивного поведения чаще используется термин поведенческие аддикции. Первую классификацию нехимических аддикций в России предложил Ц. П. Короленко (Короленко, 1993; Короленко, Дмитриева, 2000). Им выделены непосредственно нехимические аддикции, к которым относятся азартные игры (гемблинг), аддикция отношений, сексуальная, любовная аддикции, аддикция избегания, работоголизм, аддикция к трате денег, ургентная аддикция, а также промежуточные аддикции, к которым относятся аддикции к еде (переедание и голодание) (Егоров, 2005).

Как уже говорилось и как показывают многочисленные зарубежные и единичные отечественные исследования, в основе всех вариантов аддикций лежат единые механизмы. Выделяют шесть компонентов, универсальных для всех аддикций: «сверхценность», эйфория, рост толерантности, симптомы отмены, конфликт с окружающими и самим собой, рецидив (R. Brown, 1993).

Развитие теории аддиктивного поведения отражает всю историю психоаналитического мышления. В современной психодинамической психотерапии представлены три основных направления психоаналитической теории: эго-психология, берущая свое начало из классической теории психоанализа Фрейда и последующих работ таких авторов, как Якобсон и Гартманн; теория объектных отношений, возникшая из работ представителей Британской школы – Винникотта, Балинта и др.; Я-психология, принципы которой сформулировал и разработал Хайнц Кохут, исследуя нарциссические расстройства личности (Красноперова, Красноперов, 1998).

Эго-психология представляет интрапсихический мир как мир конфликтов. Как и остальные аналитические направления, эго-психология уделяет особое внимание вопросам развития. Ранняя теория Фрейда, связанная с эрогенными зонами и фазами: оральной, анальной и генитальной, – говоря о психосексуальном развитии аддиктивных пациентов, делает акцент на оральной стадии (Фрейд, 1989). В эго-психологии влечения (либидинальные и агрессивные) – первичны, объектные отношения возникают как вторичные. Иными словами, основной задачей младенца является разрядка напряжения, возникающего под давлением влечений. Напротив, теория объектных отношений утверждает, что влечения появляются в контексте отношений внутри диады «ребенок-мать». Британская школа объектных отношений утверждает, что для полного психоаналитического понимания личности необходимы и теория дефицита, и теория конфликта. Исследования М. Малер (Mahler, 1958) способствовали пониманию патогенеза пограничных состояний, при которых психологический дефицит становится причиной определенной модели поведения. В эту группу входят и пациенты с аддиктивными формами поведения.

В Я-психологии, разработанной Кохутом (Kohut, 1977), пациент рассматривается как человек, нуждающийся в определенных реакциях со стороны других людей для поддержания самоуважения и целостности Я. Кохут изучал пациентов, которые жаловались на депрессию, чувство пустоты, неудовлетворенность своими отношениями с окружающими. Их самооценка была крайне уязвимой к любым проявлениям неуважения. Будучи детьми, эти пациенты страдали от неспособности родителей выполнять свои родительские функции, в частности поддерживать потребность детей в идеализации своих родителей. Выделение роли родительских неудач в попытке поддержать самоуважение ребенка, впоследствии склонного к аддиктивному поведению, характерно для работ Эдварда Ханзяна (Khantzian et al., 1990).

Аддиктивное поведение тесно связано с компульсивностью, которая входит в саму сущность невротического процесса (Wursmer, 1984). «Визитной карточкой» невротического процесса является его компульсивность – ненасытность, автоматичность и бесконечная повторяемость («навязчивые повторения») (Kubie, 1953). Вторая характерная черта невроза – это поляризация противоположностей, разделение всех оценок по полюсам: плохое и хорошее, чистое и нечистое, любовь и ненависть в их крайних проявлениях («критерий полярности»). Тесно связан с этим и третий критерий – чувство абсолютности и глобальности большинства переживаний, требование тотального эмоционального или когнитивного понимания себя и мира («нарциссизм»). Эти три характеристики являются основными при описании как любого невротического процесса, так и аддиктивного поведения (Wurmser, 1974).

Есть мнение, что аддиктивная личность – это гедонистический индивидуум, интересующийся только погоней за удовольствием. Но существует и иная точка зрения, утверждающая, что зависимость развивается как результат длительных невротических конфликтов, структурного дефицита, генетической предрасположенности, семейных и культурных условий, а также влияний окружающей среды. У каждого человека присутствует ядро аддиктивных процессов, которое проявляется в таких мягких формах, как пристрастие к еде, табаку, сладостям или кофе. По мнению некоторых исследователей, отношения «дитя-мать», превратности на раннем этапе формирования Эго и на этапе последующего созревания, способствующие фиксации и поддерживающие регрессию, играют тут решающую роль и определяют форму зависимости (Savitt, 1954).

Выдвинутое первыми психоаналитиками предположение о том, что все случаи зависимости представляют собой регрессию к оральной стадии психосексуального развития, сменила иная концепция, согласно которой все случаи аддиктивного поведения имеют защитную и адаптивную функцию. Сегодня многие психоаналитики считают, что главным в аддиктивном поведении является не импульс к саморазрушению, а дефицит адекватной интернализации родительских фигур и нарушение способности к самозащите (Khantzian et al., 1990). Некоторые психоаналитики (Blatt et al., 1984) провели углубленное исследование зависимого поведения и выявили ряд факторов, его вызывающих: потребность в контейнировании агрессии, страстное желание удовлетворить стремление к симбиотическим отношениям с материнской фигурой, желание ослабить депрессивное состояние. Аддикты ведут непрестанную борьбу с чувством стыда и вины, с ощущением своей никчемности и повышенной самокритичностью.

Причина всех аддиктивных расстройств – это страдания, которые аддикт пытается облегчить с помощью алкоголя, еды и т. д. и которые отражают трудности в сфере саморегуляции, включающей четыре основных аспекта психологической жизни: чувства, самооценку, человеческие взаимоотношения и заботу о себе (Khantzian et al., 1990). Анализ клинической работы с аддиктивными пациентами свидетельствует о наличии у них серьезных проблем, суть которых в неспособности управлять своими аффектами, поддерживать здоровые отношения с окружающими, а также адаптивно изменять и контролировать свое поведение. Обширная психопатология, включающая в себя существенную дефицитарность мотивационно-аффективной сферы, неспособность заботиться о себе и контролировать свои импульсы, предопределяет возникновение аддикции (Khantzian et al., 1978). Аддиктивные пациенты страдают от того, что не чувствуют себя «хорошими» и поэтому неспособны удовлетворить свои потребности, они мечутся между самопожертвованием и эгоцентризмом, когда требования быстро сменяются презрительным отвержением помощи и отказом принять свою потребность.

Многие аддиктивные пациенты неспособны дифференцировать свои эмоции, склонны соматизировать аффект и не могут выражать свои чувства словами (Krystal, 1988). Они не могут идентифицировать у себя различные эмоциональные состояния, например отличить тревогу от депрессии, рассказать, больны ли они, устали или голодны, испытывают печаль или гнев. Один исследователь считает, что основой аддиктивных расстройств является «дефект аффективной защиты» (Wursmer, 1974). Вещества, вызывающие зависимость, являются для аддиктов «корректорами или протезами» (Wieder, Kaplan, 1969), так как они помогают компенсировать дефицитарность защиты от сильных эмоциональных переживаний. Шиффер (Schiffer, 1988) описал феномен «продления боли», когда аддиктивные пациенты намеренно продлевают состояние дисстресса, продолжая активно употреблять вещества, вызывающие зависимость, чтобы повторять оставшуюся неразрешенной боль, пережитую на ранних стадиях развития. От чувства беспомощности в травмирующей ситуации и от неспособности контролировать переполняющие эмоции личность защищается «толстой коркой» нарциссизма – грандиозностью и самовозвеличиванием, презрением и холодностью, идеализацией и подчинением. Все это часто прикрыто поверхностной любезностью, дружелюбной уступчивостью и податливостью. Разрываясь между страхом перед унижающей внешней силой и нарциссическими потребностями, имеющими защитную природу, такой человек приобретает выраженную нестабильность и ненадежность (Wurmser, 1974).