5. Больные психастенического склада – мрачные, неловкие, во всем сомневаются, видят только плохие перспективы, «весь мир в черных красках». Склонны преувеличивать опасность даже там, где ее можно не ждать. Боятся всего неясного, неизвестного. Переживания исключительно тягостны, эмоционально и мысленно насыщенны. Отсутствие четких определений и ясной перспективы в начальный период болезни нередко приводит таких больных к мысли о самоубийстве. Они угрюмы, всем недовольны, трудны в коллективе. Их мучают сомнения. Тяжелые мысли лишают их сна, аппетита. Они замыкаются в себе, прислушиваются только к своим ощущениям. Дружеская беседа, уверенный тон и ободряющие разъяснения успокаивают их ненадолго. Снова и снова возникают новые мысли, новые сомнения, новые переживания.

В работе с психосоматическими больными используются все известные психотерапевтические подходы. Однако выбор конкретного психотерапевтического метода и частных методик зависит от ряда факторов – клинической картины заболевания, личностных особенностей пациента, времени, которое планируется потратить на психотерапию, компетенции психотерапевта (владение определенными психотерапевтическими подходами).

Применяемые в психосоматической медицине методы психотерапии можно разбить на две группы: глубинно-психологические методы и методы, ориентированные на симптом и модификацию поведения. На практике они могут комбинироваться.

Глубинно-психологические методы ставят своей целью раскрытие психологического конфликта, который стоит за психосоматическими симптомами, перестройку личности в целом и ее отношений с окружающим миром. Важно иметь в виду, что устранение симптомов не является первичной целью глубинно-психологических методов терапии – симптомы ослабевают и исчезают по мере того, как достигаются названные выше цели. К этой группе относится психоанализ, различные направления психодинамической психотерапии, экзистенциально-гуманистические методы (гештальт-терапия, психодрама и др.). Необходимыми условиями применения этих подходов являются способность пациента к саморефлексии и наличие достаточного времени для проведения курса психотерапии. Используются как индивидуальные, так и групповые формы глубинно-психологической терапии. Методы, направленные на раскрытие симптоматики, не применяют в острой стадии заболевания, т. к. это может привести к утяжелению состояния. Классический психоаналитический метод имеет ограниченную применимость в психосоматической практике в связи со слабостью Я психосоматических пациентов и их низкой толерантности к фрустрации.

К методам, ориентированным на симптом и модификацию поведения, можно отнести когнитивно-поведенческую психотерапию, а также гипнотерапию и другие суггестивные и аутосуггестивные методы.

Кроме того, при психосоматических заболеваниях используют различные виды невербальной и полувербальной психотерапии (телесно-ориентированная терапия, дыхательная гимнастика, упражнения по мышечной релаксации, музыкальная терапия, танцевальная терапия, символдрама).

Психологическая работа, направленная на коррекцию психосоматических нарушений и, прежде всего, алекситимических черт, может быть представлена в виде трех последовательных ступеней: релаксация и дидактическая направленность; опора на невербальные способы общения; «внутренний диалог». Релаксация является основой для использования всех приемов преодоления алекситимии. Дидактическая направленность имеет своей целью фиксацию пациента на сиюминутных переживаниях ситуации «здесь и теперь». Опора на невербальные способы общения предполагает широкое использование психогимнастических и психопантомимических приемов и методик, которые способствуют снятию напряжения и спонтанному выражению эмоций на невербальном уровне.

Различные невербальные техники создают основу, своего рода «банк переживаний», который в дальнейшем используется для тренинга распознавания различных эмоциональных состояний (как собственных, так и других людей) и их адекватной вербализации. Для развития внутреннего диалога, который также способствует погружению пациента в мир собственных эмоций, могут быть использованы самые различные приемы, в том числе заимствованные в гештальт-терапии:

1. Установление психологического контракта

Выяснение концепции болезни пациента и его представлений о собственной способности влиять на симптомы.

Беседа (в форме рациональной психотерапии) о психологических факторах риска болезни и сути психологического лечения: доступное, метафорическое объяснение патогенеза заболевания пациента, влияния психического состояния на возникновение симптоматики, а также саногенных возможностях образного мышления.

Установление психологического контракта: выяснение целей пациента и в случае готовности пациента – обсуждение проблемы болезни в мировоззренческом аспекте.

2. Психокоррекционная работа

Выяснение образного представления симптома, болезни (в случае трудностей образного моделирования – упражнения по формированию нейтральных образов).

Выяснение образного представления желаемого состояния, результата терапии.

Экологическая проверка: выяснение ограничивающих факторов, обстоятельств, делающих выздоровление, исчезновение симптома нежелательным (проработка условной желательности болезни).

Проработка вариантов перехода от нынешнего состояния к желаемому, выбор оптимального образного представления процесса выздоровления (здесь используются техники НЛП по работе с субмодальностями, с линией жизни пациента и т. п.).

Обучение пациента релаксации. Самостоятельная работа пациента по саногенной визуализации.

Обратная связь: контроль визуализации пациента через несколько дней с целью коррекции (использование самоотчета или рисунков).

На первом этапе возможно использование следующих психодиагностических методик: шкала социальной адаптации Холмса и Рея; определение психологического типа по Кейрси; определение уровня алекситимии; тест на интенсивность соматических жалоб; тест Розенцвейга; тест на доминирующую стратегию психологической защиты и др.

Психологическая проработка основных психологических патогенных личностных конфликтов (методы интегративной психотерапии и психокоррекции) проводится только при готовности и личном запросе пациента.

В беседе с психосоматическим больным психотерапевт нередко наталкивается на жесткое сопротивление попыткам тщательного уточнения истории жизни и болезни. Это объясняется несколькими причинами:

1. Затверженная, «выученная» соматическая интерпретация болезни. Ведущая роль соматических причин не только более приемлема для пациента, но и глубоко укоренена в общественном сознании под воздействием медицинских установок. «Болезнь заключается только в органическом поражении» – так звучит лейтмотив одной из психиатрических школ.

2. Психическая болезнь привносит чувство ответственности перед самим собой, иногда стигматизацию, соматическая болезнь – наоборот, чувство облегчения. Многие больные испытывают такое чувство, когда узнают об органической природе их заболевания, хотя нередко это означает более тяжелый прогноз. Предполагается целенаправленная помощь, которую окажет врач, а собственные переживания и поведение больного не принимаются во внимание, больному не дают никаких рекомендаций вроде: «Вы должны изменить свой стиль жизни».

3. Можно представить себе психосоматическую болезнь как особую форму изживания душевного конфликта, которая с раннего детства замещает собой другое, возможно речевое, изживание конфликта. Если при групповой терапии психосоматические больные находятся вместе с невротиками, то обращают на себя внимание серьезные затруднения, возникающие у психосоматических больных. Они неохотно раскрывают свои чувства, кажутся отчужденными, у них слабо развита фантазия. Такие больные нечетко осознают свои чувства, опасения, желания и едва ли в состоянии описать их словами. При критических состояниях словесные реакции у них замещаются действиями: больные ажитированы, убегают, нападают, избегают реальных оценок ситуации, ссылаются на какие-то внешние обстоятельства, на мнения и поведение других людей, оправдывая этим свое поведение. Можно говорить об «эмоциональной безграмотности» психосоматических больных, их эмоциональной необразованности. Психосоматический больной говорит и оперирует «телесными» формулировками, проявляет себя соматической ажитацией, языком органного психосоматического симптомообразования. Такая «эмоциональная безграмотность» имеет довольно длинную историю, она может уходить корнями в раннее детство или иметь наследственное происхождение.