В настоящее время при превентивной работе с особыми группами женщин необходимо учитывать открытие в 1994 году особых генов, известных как BRCA 1 и BRCA 2, ответственных за наследственные формы рака груди. На этот вид рака, который наследуется в семьях из поколения в поколение, приходится около 5 процентов из 180 000 случаев рака груди, выявляемых на территории США каждый год. Женщинам, узнавшим о том, что у них есть генетическая предрасположенность к раку груди, рекомендуют обязательно проходить обследования, чтобы выявить опухоль как можно раньше и принимать для профилактики тамоксифен.
Так как диагностика позволяет выявить опасность раньше, врачи рекомендуют всем женщинам регулярно самим обследовать грудь и внимательно следить за всеми возможными изменениями, например, появлением узелков, повышением чувствительности, покраснением или выделениям из сосков. Еще одна стандартная процедура для диагностики — это маммографическое исследование, специальная форма рентгена, которая позволяет увидеть даже крохотные опухоли. Хотя, по общему мнению специалистов, женщинам старше пятидесяти нужно делать маммограмму ежегодно, такое обследование ни в коем случае нельзя считать совершенным.
Во-первых, маммограф может не увидеть некоторые опухоли. Во-вторых, интервал в двенадцать месяцев позволяет некоторым опухолям вырасти до значительных размеров. И, в-третьих, есть некоторые данные о том, что маммографическое исследование у женщин моложе пятидесяти лет может увеличить риск возникновения рака, хотя сила рентгеновского излучения в маммографе не больше, чем при рентгеновском снимке зубов. Так как у молодых женщин ткани груди плотнее, существует вероятность того, что аппарат «не увидит» опухоль или неправильно оценит нормальный узелок, что может привести к ненужному оперативному вмешательству. Но все-таки большинство экспертов единодушно: женщины между сорока и сорока девятью годами должны делать маммограмму каждый год или каждые два года.
Для предупреждения рака груди молодым женщинам рекомендуется раньше рожать и кормить детей грудью. Считается, что это снижает риск возникновения заболевания. Молодым женщинам советуют также более осторожно относиться к противозачаточным таблеткам, особенно до двадцати пяти лет (хотя, разумеется, именно в этом возрасте они им нужнее всего).
Женщинам в период после менопаузы также рекомендуют не увлекаться гормональной терапией, поскольку она все-таки, пусть и незначительно, повышает риск возникновения рака груди. Судя по всему, этот риск тем выше, чем дольше женщина принимает гормоны. Теперь врачи советуют женщинам в этом возрасте взвесить потенциальную опасность рака груди, связанную с такой терапией, и пользу от приема гормонов для борьбы с заболеваниями сердца и остеопорозом.
Новый упор на то, что женщина сама должна принимать решения в надежде предупредить появление рака груди, привел к тому, что многие женщины чувствуют себя в ответе за то, что заболели. Может быть, это случилось со мной из-за неправильного питания? Или я живу в неблагоприятном для здоровья районе? Или это из-за того, что я не поторопилась с рождением детей или не кормила их грудью? Или все из-за того, что я принимала противозачаточные таблетки или согласилась на гормональную терапию в период менопаузы? Если в прошлом женщины были уверены в том, что рак — это застой телесных жидкостей, следствие травмы или божье наказание, то сейчас женщины все чаще винят самих себя за то, что заболели. Объяснения причин заболевания в прошлом, будь они религиозными или научными, указывали на то, что возникновение болезни женщина контролировать не может. А теперь женщинам кажется, что, изменив свое поведение, они смогут снизить вероятность заболевания раком груди.
В наше время, после ста лет исследований рака вообще и десятилетнего повышенного внимания к раку груди в частности, ученые так и не могут точно назвать причины болезни. Наследственность, эстрогены, жир или окружающая среда — все они и каждый в отдельности могли сыграть свою роль, но никто не скажет вам наверняка, что именно послужило отправной точкой заболевания. Самые последние исследования как будто позволяют предположить, что ген BRCA 1, который поначалу считали ответственным лишь за незначительное количество случаев рака груди, может быть причиной практически всех случаев [355]. Возможно, со временем это открытие приведет к новым способам прогнозирования и лечения рака груди. Но пока нам остается только довольствоваться статистикой, согласно которой каждая восьмая или девятая женщина в США может услышать диагноз «рак груди».
Статистика не способна ничего рассказать нам о переживаниях и ощущениях пациенток с раком груди. Психиатрия пришла им на помощь только в середине 70-х годов XX века. В то время мой муж, доктор Ирвин Ялом, профессор психиатрии в медицинском институте Стэнфорда, организовал первую группу поддержки для пациенток с раком груди, который дал метастазы [356]. Он каждую неделю встречался с группой из восьми или двенадцати женщин, предлагая им обсудить их страхи и потери, а во многих случаях — и их неминуемую смерть. Поначалу членов группы объединяла общая ненависть к врачам. Пациентки чувствовали, что онкологи, которые их лечили, были слишком отстраненными и авторитарными и в достаточной мере не привлекали женщин к принятию важных решений. На групповых занятиях женщины узнавали друг от друга о том, чего они могут ожидать от своих врачей, а чего ждать не следует. Выяснилось, что беспокоит их не столько страх смерти как таковой, сколько одиночество на пути к неотвратимому концу. В те дни рак груди все еще оставался табуированной темой, и пациентки отгораживались от родственников и друзей, потому что не хотели тянуть их за собой вниз. И самые близкие им люди тоже старались избегать их, потому что не знали, как себя вести и что говорить. Все четыре года женщины боролись и помогали друг другу насколько возможно. Как позже написал один из коллег Ялома, психиатр из Стэнфорда доктор Дэвид Шпигель: «Этот прямой путь к худшему» каким-то образом освободил пациенток и помог им «наслаждаться лучшим»[357]. Эта и другие формы поддержки становятся все более распространенными по всей стране.
Американский совет по раку и его организация волонтеров «Достичь выздоровления», основанная в 1953 году, контактируют с женщинами после мастэктомии, сообщает им информацию о грудных протезах. Удобные протезы, которые носят в специальном бюстгальтере, помогают скрывать под одеждой потерю груди или обеих грудей. В наше время есть даже купальники, позволяющие скрыть следы хирургического вмешательства.
Если женщина хочет восстановить свое тело, чтобы оно выглядело похожим на то, каким было до операции, она может прибегнуть к хирургическому восстановлению. Наиболее распространенным видом таким операций является формирование новой груди из мышц живота. Такую операцию можно проводить либо после того, как швы от мастэктомии полностью заживут, либо сразу после мастэктомии, во время операции. Как правило, разница между «новой» грудью и «старой» почти не заметна. До недавнего времени женщины после мастэктомии могли прибегнуть к простой хирургической процедуре и воссоздать грудь с помощью силиконовых имплантатов. Эту процедуру широко проводили в семидесятых и восьмидесятых годах не только женщинам после мастэктомии, но и тем, кто хотел просто увеличить грудь.
В настоящее время применение силиконовых имплантатов — это поле для горячих дискуссий. Многочисленные статьи, книги и судебные дела показали, насколько выгодно химическим компаниям и пластическим хирургам использование силиконовых имплантатов. Но не стоит забывать о том, что США — не единственная страна, где имплантаты были популярны. В Западной Европе и Южной Америке тоже был бум силиконовых грудей, отвечающих идеалам каждой нации.
