Другим пациентам, которые глубоко убеждены в необходимости все выполнять на "отлично", может потребоваться задание, которое предполагаетошибки.

Т: Мне кажется, что выполнить домашнее задание вам мешает перфекционизм - стремление к совершенству.

П: Да, наверное.

Т: Как насчет того, чтобы на этой неделе сознательнозаполнить бланк РДМ небрежно? Вы можете делать помарки и ошибки, или не заполнить его полностью, или выполнять его лишь десять минут и ни минутой больше, или как-нибудь иначе.

Психологические проблемы, которые маскируются под пра к тические сложности

Некоторые пациенты под предлогом нехватки времени, сил или возможно скрывают нежелание выполнять домашнее задание. Заподозрив такую возможность, терапевт должен исследовать ее прежде,чем обсуждать практическую проблему.

Т: Значит, вы не уверены, что сможете выполнить домашнее задание по причине [практической проблемы]. Давайте представим на минуту, что это препятствие исчезло. Насколько теперьвероятно, что вы выполните

316                                                                                                                     Глава 14

домашнее задание? Мешает ли вам что-нибудь еще? Какие мысли у вас возникают?

Проблемы, обусловленные когнициями терапевта

Собственные мысли и убеждения терапевта могут помешать ему настойчиво побуждать пациента к выполнению домашнего задания. Ниже перечислены типичные дисфункциональные убеждения терапевта.

Терапевт должен распознать собственныемысли, возникающие в процессе определения домашнего задания или анализа неудачи с домашним заданием. Возможно, потребуется заполнить бланк РДМ, проконсультироваться с коллегой или супервизором. Терапевт должен напомнить себе, что он вряд ли окажет пациенту услугу, если позволит ему не выполнять домашнее задание и не приложит усилий, чтобы достичь с ним согласия.

Анализ домашнего задания

Чтобы пациент усвоил, что домашнее задание - это неотъемлемая часть терапии в целом, терапевт должен всегда уделять время анализу домашнего задания. Даже если пациент находится в кризисном состоянии или желает обсудить вопросы, не имеющие отношения к домашнему заданию, необходимо проявить настойчивость или, в крайнем случае, договориться обсудить домашнее задание в следующий раз.

Иногда домашнее задание тесно связано с темами повестки дня и/или целями терапевта. В этом случае большая часть сессии охватывает темы и вопросы домашнего задания. Анализ домашнего задания может занимать от пяти

Домашнее задание                                                                                                      317

до пятнадцати минут и перейти в определение нового домашнего задания на следующую неделю - например, продолжить задание ил и выполнить новое.

Подведем итог всему сказанному в этой главе. И терапевт, и пациент должны относиться к домашнему заданию как к неотъемлемой части терапии в целом. Правильно определенное и выполненное домашнее задание способствует улучшению состояния пациента и позволяет ему освоить техники когнитивной терапии, которые пригодятся ему после окончания курса терапии.

    _____                                                                                                             Глава 15

ЗАВЕРШЕНИЕ ТЕРАПИИ

И ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВА

Цель когнитивной терапии - не только добиться ремиссии расстройства пациента, но и обучить его быть своим собственным терапевтом, а не полагаться во всем на специалиста. Взяв на себя ответственность за решение каждойпроблемы пациента, терапевт рискует вызвать или усилить зависимость пациента и лишает его возможности проверить и закрепить приобретенные в процессе терапии умения и навыки.

В начале курса терапии сессии обычно проходят еженедельно. Затем, по мере того как состояние пациента улучшается, а он осваивает основные навыки когнитивной терапии, ее график меняется. Сессии проходят раз в две недели, а затем раз в три-четыре недели. Кроме того, терапевт предлагает пациенту встречи спустя три, шесть и двенадцать месяцев после окончания курса терапии (бустерные сессии).

В этой главе представлен алгоритм подготовки пациента к завершению терапии и возможному рецидиву расстройства, начиная с мер, принимаемых на самой первой сессии, и вплоть до завершающей бустерной сессии спустя год после окончания курса терапии.

ДЕЙСТВИЯ ТЕРАПЕВТА НА ПЕРВОЙ СЕССИИ

Терапевт начинает готовить пациента к завершению терапии и возможному рецидиву уже на первой сессии. Здесь важно выяснить, каковы у пациента ожидания относительно прогресса терапии: каких он ожидает улучшений, в течение какого периода времени, настроен ли он на непрерывное улучшение состояния или осознает, что неизбежны временные ухудшения.

Типичный характер изменений в ходе терапии пациенту можно представить в графическом виде.

319

320                                                                                                               Глава 15

На графике ясно видно, что периоды улучшений чередуются с ухудшениями, а стадии, когда нет заметных изменений, - с резкими колебаниями эмоционального состояния (рис. 15.1).

Подготовив пациента к возможным ухудшениям состояния, вы снизите вероятность того, что он воспримет их как катастрофу. Кроме того, по окончании терапии пациент будет в достаточной мере "вооружен", чтобы выйти из сложных ситуаций победителем.

Терапевт: Многие пациенты ожидают, что их состояние будет улучшаться непрерывно, от сессии к сессии. Вы согласны с этим мнением?

Пациент: Не знаю.

Т: Тогда я хочу немного рассказать вам о том, какими могут быть изменения, чтобы вы не беспокоились, если заметите, что "стоите на месте" или, тем более, что ваше состояние ухудшилось.

П: (Кивает.)

Т: Хотя все люди разные, очень редкосостояние улучшается стабильно, от сессии к сессии. У большинства пациентов наблюдаются как подъемы настроения, так и спады. Например, состояние понемногу улучшается, а потом внезапно наступает период без изменений или даже ухудшение. Это совершенно нормально.Понимаете ли вы, зачем я рассказываю вам об этом?

П: Чтобы я не расстраивалась, если мне снова станет хуже.

Т: Правильно. В этом случае вы сможете вспомнить этот наш разговор и то, как мы предсказывали, что спады неизбежны. Я нарисую вам график (рис. 15.1). Вот как это обычно происходит... Со временем периоды ухудшений становятся все более короткими и менее яркими.

П: (Кивает.)

Завершение работы и профилактика рецидивов                                              321

Т: Эти спады и подъемы случаются и после окончания курса терапии. Конечно, к тому времени вы будете "вооружены" навыками и умениями, которые помогут вам одолеть трудности. А возможно, вы захотите снова прийти сюда, на пару сессий. Мы обсудим это перед завершением курса терапии.

П: Хорошо.

Т: Никому из нас заранее не известно, как будет меняться ваше состояние ходе терапии, но ухудшения бывают у всех пациентов. Салли, вы будете учиться быть своим собственным терапевтом, чтобы после окончания терапии самостоятельно выходить из сложных ситуаций.