2. Если я не могу выя вить автоматические мысли, просто описать (письменно) ситуацию. Помнить, что распознавание автоматических мыслей - такой же навык, как и другие, и что со временем у меня будет получаться все лучше и лучше.

3. Попросить Рона помочь мне разобраться с главой 5 учебника по экономике.

4. Перечитывать записи, сделанные во время сессии.

5. Продолжить занятия бегом/плаванием. Три раза пригласить с собой Джейн (соседку по комнате).

Рис. 4.2.Домашнее задание Салли (сессия 2)

На этом этапе сессии терапевт одновременно достигает многих целей. Он обращается к вопросу повестки дня, который очень беспокоит пациентку; затрагивает вопросы, связанные с терапевтическими целями пациентки; предоставляет пациентке больше информации об автоматических мыслях; помогает пациентке выявлять, оценивать автоматические мысли и правильно реагировать на травмирующие ее мысли; способствует некоторому улучшению ее состояния, снижает ее тревогу; определяет домашнее задание и предостерегает пациентку от завышенных ожиданий в отношении качества выполнения домашнего задания.

Процесс обучения пациента выявлению и оценке его автоматических мыслей подробно рассматривается в главах 6 и 8.

ПОВЕСТКА ДНЯ. ПУНКТ № 2

На следующем этапе сессии терапевт рассказывает пациенту о характере улучшений в терапии. Закончив предыдущую часть сессии, терапевт кратко подводит итог.

82                                                                                                                          Глава 4

Т: Мы поговорили о вашем экзамене и о том, как ваши автоматические мысли вызывают тревогу и препятствуют решению проблем. Теперь, если вы не против, я хочу поговорить о характере улучшений в терапии.

П: (Кивает.)

Т: Я рад, что сегодня вам немного лучше, и надеюсь, что ваше состояние будет улучшаться и в дальнейшем. Но, скорее всего, вы не будете чувствовать себя все времялучше, день ото дня, до тех пор, пока не вернетесь к своему прежнему состоянию. Вам следует ожидать как подъемов, так и спадов настроения. Есть причина, по которой я предупреждаю об этом. Представьте, о чем вы можете подумать, если будете ожидать непрерывных улучшений, но однажды почувствуете себя немного хуже?

П: Скорее всего, я подумаю, что мне никогда не выбраться из депрессии.

Т: Правильно. Поэтому запомните, что мы предусмотрели возможное ухудшение состояния. Это периодическое движение назад - неотъемлемая часть общего процесса улучшений. Хотите записать что-то из сказанного мною?

В главе 15 приведен более полный фрагмент беседы о профилактике рецидива и графическое изображение нормального хода улучшений.

ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ

Во время сессии терапевт подводит итоги двух типов. Первый тип - это краткое подведение итогов, когда завершен определенный этап терапии и оба - и пациент, и клиент - имеют четкое представление о том, чего они только что достигли и, что будут делать дальше.

Итак, мы поговорили о вашей проблеме нехватки времени и сил возобновить занятия бегом. Мы договорились, что вы попробуете в качестве эксперимента два раза за следующую неделю выйти на пробежку. Вы не возражаете, теперь мы перейдем к обсуждению домашнего задания, которое вы выполняли в течение предыдущей недели? Удалось ли вам выявить автоматические мысли?

Второй вид подведения итогов касается содержания того, что представлено пациентом. Здесь терапевт кратко подытоживает суть сказанного пациентом, стараясь использовать слова пациента. Зачастую пациенты описывают проблему в мельчайших подробностях, и терапевт подводит итог, чтобы убедиться, он уловил суть жалобы пациента, а также представить ее в более сжатом виде, понятном для обоих. Терапевт демонстрирует когнитивную модель - снова и снова. Он использует слова пациента, чтобы тот почувствовал, что он правильно понят, а также чтобы удержать внимание пациента на актуальных для него проблемах.

Вторая и последующие сессии: структурирование и формат                                  83

Т: Позвольте мне убедиться, что я правильно вас понял. Вы размышляли, как бы вам найти работу на неполный рабочий день, и у вас появилась мысль: "У меня ничего не получится!" Вам стало грустно, вы закрыли газету с объявлениями, легли в кровать и проплакали полчаса. Правильно?

Если бы терапевт пересказал информацию, поданную пациенткой, своими словами и не использовал ее собственные слова ("Кажется, вы не очень-то уверены в том, что сумеете достичь успеха в работе с неполной занятостью"), он ослабил бы интенсивность автоматических мыслей и эмоций пациентки, и последующая оценка мыслей оказалась бы менее эффективной.

Кроме того, подведение итогов, сформулированное словами терапевта, может привести к тому, что пациентка почувствует, будто ее неточно поняли.

П: Нет, это не означает, что я не уверена в успехе; я боюсь, что не справлюсь в принципе.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ И ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ

В отличие от сказанного выше (предыдущих этапов сессии), во время заключительного подведения итоговтерапевт воздерживаетсяот активизации негативных мыслей, ухудшающих состояние пациента. Он стремится в оптимистическом тоне подчеркнуть главные моменты, раскрытые на протяжении сессии. На первых сессиях подводит итог сам терапевт, позднее эта роль переходит к пациенту. Подводить итоги легче, имея под рукой краткие записи, сделанные во время сессии. Представляем пример заключительного подведения итогов и обратной связи.

Т: У нас осталось всего лишь несколько минут. Вы не против, если я подытожу нашу работу и затем попрошу вас поделиться своим восприятием сегодняшней сессии?

П: Хорошо.

Т: Мне кажется, что на этой неделе у вас было меньше безнадежных мыслей и поэтому депрессия пошла на убыль. С другой стороны, у вас было много негативных предсказаний в отношении предстоящего экзамена и, как следствие, усилилась тревожность. Но когда мы рассмотрели доказательства того, что вы провалите экзамен, предсказание оказалось неубедительным. Вместе мы определили несколько эффективных способов получше подготовиться к экзамену, и некоторые из них вы опробуете на следующей неделе. Мы также обсудили, о чем вы должны напомнить себе в том случае, если ваше самочувствие вновь ухудшится. Наконец, мы поговорили о выявлении и оценке ваших автоматических мыслей - это навык, в котором вам предстоит практиковаться в ходе всей терапии. Кажется, ни о чем не забыл?

84                                                                                                                         Глава 4

П: Вроде бы, нет...

X: Сказал ли я сегодня что-нибудь неприятное или такое, что беспокоит? Или сделал что-то неправильно?

П: Я немного волнуюсь, что у меня может наступить ухудшение.

Т: Да, ухудшение возможно, и если вы почувствуете, что вам стало намного хуже, позвоните мне, не дожидаясь следующей сессии. С другой стороны, ваше настроение может и улучшиться - кто знает?

П: Я надеюсь на это.

Т: Должны ли мы включить вопрос "Возможные ухудшения состояния" в повестку дня следующей сессии?

П: Наверное, да.

Т: Что еще беспокоит вас в связи с этой сессией?

П: Гм... Плохо, что раньше я не знала, как мне улучшить свою учебу.

Т: В следующий раз мы можем поговорить об этом подробнее. Можем сформулировать этот пункт повестки дня так: что мешает вам самостоятельно успешно разрешать проблемы. Хорошо? Увидимся через неделю.

Если терапевт чувствует, что пациент не предоставил полную обратную связь, или полагает, что пациент может уйти, не осознав в полной мере то, что усвоил, он предлагает ему заполнить Отчет о проделанной работе (см. рис. 3.3), но или в письменной форме.