У двух этих случаев, с точки зрения обывателя, не может быть ничего общего. Ну, посудите сами: там – пьянчуги, здесь – классные ребята (один чемпион, другой студент). Там – омерзительная ночная пьянка на окраине Ленинграда, здесь защита чести девушки в центре Москвы. Можно найти ещё много отличий, но мне хотелось бы обратить внимание на один немаловажный аспект, касающийся вопросов оказания медицинской помощи. И тогда, в 1988 году, и сейчас – в 2012 году, никто не озаботился всерьёз вопросами её оценки с точки зрения полноты и качества. Да, медицинское вмешательство, которое спасает жертву, с точки зрения юриспруденции, никак не умаляет вины преступника, но каждый из нас легко может себе представить, сколь иным был бы сценарий суда над Р. Мирзаевым и его исход, если бы И. Агафонов остался жив. Пусть даже потому, что ему была своевременно и качественно оказана медицинская помощь? Можете себе это представить?
По смыслу происходящего, назначенные в ходе следствия и судебного процесса медицинские экспертизы должны были однозначно пролить свет на данную ситуацию, но случилось ли это на самом деле? Попробуем разобраться.
Для начала обратимся к экспертным документам, и начать бы мне хотелось с экспертизы комиссии под руководством доктора медицинских наук С.В. Леонова из Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации.
Почему мне хочется начать именно с этой экспертизы? Ответ очевиден – вольно или невольно произошла её «популяризация» в средствах массовой информации. Каждый и сейчас может увидеть видеозапись выступления эксперта С.В. Леонова в суде, самостоятельно составить мнение о качестве выполненной им и всей комиссией работы. Про другие экспертизы почти ничего не известно (особое удивление вызывает тот факт, что никто из членов столь долгожданной последней экспертизы, выполненной на базе Российского центра СМЭ под председательством его директора А.В. Ковалёва, даже не явился в суд для оглашения своего труда и ответов на вопросы сторон. Видимо, суду к этому моменту уже было настолько «всё ясно», что в данной процедуре просто не было смысла – чего же время даром тратить?).
О чём же вопрошало правосудие комиссию Министерства обороны?
«1. Какие повреждения имелись у Агафонова И.А., их количество, локализация, характер, степень тяжести, механизм и время образования?
2. Какова причина смерти Агафонова И.А. и какие повреждения находятся в прямой причинной связи с её наступлением?
3. Мог ли удар в область лица Агафонова И.А., нанесённый Мирзаевым P.P., являться причиной первоначально приданного потерпевшему ускорения для его последующего падения из положения стоя?
4. Имеется ли у потерпевшего перелом правой височной кости, если имеется, то каков механизм образования данного повреждения и могло ли оно образоваться в результате удара, нанесённого Мирзаевым P.P. в область лица Агафонова И.А.?
5. Возможно ли определить силу удара, нанесённого обвиняемым Мирзаевым P.P. потерпевшему Агафонову И.А., и если возможно, то какова сила удара?
6. Удар в область лица Агафонова И.А. нанесён Мирзаевым P.P. с применением специальных навыков в области единоборств либо без применения таких навыков?
7. Состоят ли действия Мирзаева P.P., выразившиеся в нанесении удара Агафонову И.А., в прямой причинной связи с причинением тяжкого вреда здоровью потерпевшего, повлекшего его смерть?
8. Могли ли телесные повреждения, повлекшие смерть Агафонова И.А., образоваться у него в результате нанесения Мирзаевым P.P. однократного удара в правую височную область, при обстоятельствах, указанных на допросе в качестве обвиняемого и конкретизированных при проведении следственного эксперимента?»
Согласитесь, очень грамотные вопросы, требующие кропотливой и вдумчивой работы. Забегая вперёд, скажем, что С.В. Леонов с комиссией эту работу проделали с честью, на высочайшем профессиональном уровне. Высказываю своё личное мнение и готов его отстаивать в любой инстанции – мало, кто из современных российских коллег способен сегодня даже близко подойти к уровню выполненной ими экспертизы (именно поэтому она и подверглась злобным нападкам не только со стороны адвокатов погибшего И.А. Агафонова – им, как говорится «по штату положено», но также со стороны ряда коллег, осознавших, что их уровень много ниже). Однако нет среди вопросов правосудия экспертной задачи о рассмотрении полноты и качества лечения погибшего И.А. Агафонова в том медицинском учреждении г. Москвы (обратите внимание, что речь идёт не о каком-нибудь «провинциальном городишке»). Запомним этот странный факт, хотя в объектах исследования присутствует ряд очень важных медицинских документов (например, медицинская карта № 24129/011 стационарного больного Агафонова И.А. из ГКБ № 1 г. Москвы с рентгеновскими снимками и результатами компьютерной томографии на двух компакт-дисках). Что содержит в себе этот документ? Какую ценную информацию, проливающую свет на данное происшествие? Попробуем разобраться, изучив эту медицинскую карту глазами эксперта. Итак:
«…1.1. Из медицинской карты стационарного больного № 24129/011, выданной ГКБ № 1 известно, что Агафонов И.А., 19 лет, поступил 15.08.2011 г. в 04.41, умер 18.08.2011 г. в 04.50, то есть, через 3 дня после поступления. Диагноз заключительный клинический. S06.20. ЗЧМТ (закрытая черепно-мозговая травма). Ушиб головного мозга тяжёлой степени. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Ушиб мягких тканей лица. Осложнение основного (заболевания). Окклюзинная гидроцефалия. Отек, дислокация головного мозга. Острая сосудистая недостаточность». Это так называемый итог. Если хотите, «медицинский дайджест». А вот как развивались события в клинике, согласно тем медицинским документам, которые врачи писали, что называется, собственноручно:
«…Поступил самостоятельно. Осмотр дежурным нейрохирургом в приёмном отделении в 04.45 (подпись неразборчива). Жалобы на боли в области ушиба мягких тканей лица. Со слов, упал, сознание терял. Перенесённые заболевания отрицает. Запах алкоголя изо рта… Общее состояние удовлетворительное. Уровень сознания: ясное. Кожа, видимые слизистой обычной окраски. Дыхание самостоятельное, адекватное, везикулярное, частота дыхания 18 в 1 минуту, проводится во все отделы лёгких, хрипов нет. Частота сердечных сокращений 80 в 1 минуту, артериальное давление (АД) 120/80 мм рт. ст., ритм правильный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, пальпация его безболезненна. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с двух сторон. Нарушения мочеиспускания нет. Зрачки средней величины, равновеликие. Боли при движении глаз нет. Паралича взора нет. Корнеальные рефлексы снижены. Мимическая мускулатура симметрична, слух не нарушен. Горизонтальный нистагм. Черепно-мозговые нервы в норме. Глотание не нарушено. Язык по средней линии. Мышечный тонус не нарушен. Рефлексы живые, равносторонние, патологических нет. Чувствительные нарушения отсутствуют. Координаторные пробы с мимопопадением с двух сторон. Менингеальная симптоматика отсутствует. Речь не нарушена, судорог нет. Отёк в правой щёчной области; отёк в затылочной области. Выполнены краниограммы (время не указано): костной травмы свода черепа не выявлено. Скуловые кости: костной травмы не выявлено. Пневматизация придаточных пазух удовлетворительна. Выполнен общий анализ крови, мочи. Выраженных отклонений нет. Коагулограмма без отклонений. ДИАГНОЗ: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибы мягких тканей головы. Алкогольное опьянение. Рекомендовано: консультация челюстно-лицевого хирурга (ЧЛХ), анализ крови на алкоголь. В 5.10 консультация ЧЛХ. Жалобы на головную боль. Со слов, упал на улице, сознание терял. Травма в быту. Общее состояние относительно удовлетворительное. Местно: асимметрия за счёт посттравматического отёка правой скуловой и щёчной области. Клинически и рентгенологически данных за перелом костей лицевого скелета нет. Диагноз: ушиб мягких тканей. Алкогольное опьянение. В госпитализации не нуждается. Нейрохирургом назначена компьютерная томография (КТ) головного мозга по cito! В 5.00 выполнена КТ головного мозга, исследование № 40682. Срединные структуры не смещены, цистерны мозга не деформированы, боковые желудочки симметричны. В левой гемисфере кровоизлияние 4 x 3 см (мозжечка), перелом затылочной кости с переходом на основание, перелом чешуи правой височной кости. Заключение: геморрагический ушиб третьего вида гемисферы мозжечка, конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние (САК). Переломы костей черепа. Учитывая данные КТ, в 5.50 по согласованию назначена госпитализация в 28 травматологическое отделение (!) в виду отсутствия мест в 27 нейрохирургическом отделении (запомним этот факт). В 6.35 больной отказался от транспортировки на каталке лёжа, отправлен в отделение пешком по просьбе его и сопровождающих лиц (тоже запомним). Следующая запись в 8.10, состояние больного резко ухудшилось… Сознание угнетено до уровня комы. Пульс 102 ударов в 1 минуту, слабого наполнения. В сопровождении медперсонала экстренно переведён в реанимацию. В 9.00 осмотр нейрохирурга, показание к операции. Общее состояние тяжёлое, глубокая кома, зрачки равновеликие, фотореакция снижена. На болевой раздражитель несодружественная реакция. Патологических рефлексов, менингеальных симптомов нет. Пульс 98 ударов в 1 минуту, АД 170/100 мм рт. ст. Интубирован. В 9.50 повторная КТ головного мозга. В сравнении с предыдущей КТ определяется отрицательная динамика: увеличение до 7,5 см (было 4 см) объёма гиперденсивного содержимого в левой гемисфере мозжечка; увеличение сглаженности конвекситальных борозд полушарий – нарастание явлений отёка мозга; по намету мозжечка в конвекситальных бороздах определяется гиперденсивная содержимая; в веществе левой лобной доли определяется гиперденсивная (54 едН) зона объёмом менее 1 см3, окружённая зоной отёка. Желудочки не деформированы, боковые – симметричны. Переломы без динамики. На контрольной КТ – очаг ушиба левого полушария мозжечка, субарахноидальные кровоизлияния, окклюзионная гидроцефалия; 4-й желудочек – базальные цистерны компрессированы. Учитывая прогрессирующую отрицательную динамику при преобладании развития блока ликворопроводящих путей больному показано закрытое наружное дренирование. Осмотрен анестезиологом-реаниматологом. Тяжесть состояния обусловлена острой церебральной и дыхательной недостаточностью, аспирация желудочного содержимого. С 10.55 до 11.15 под наркозом в стандартном положении в точке Кохера справа наложено фрезевое отверстие, выполнена пункция переднего рога правого бокового желудочка, получен бесцветный прозрачный ликвор под повышенным давлением. В 11.20 переведен в реанимационную палату на ИВЛ, гемодинамика стабильная, пульс 95 ударов в 1 минуту, АД 130/80 мм рт. ст., ритм синусовый. Выполнена санационная бронхоскопия. Следующие записи от 16.00 и 22.00: состояние остается тяжёлым, практически без изменений. Наложена срединная трахеостома, переинтубирован, ИВЛ продолжена. Дневники от 16.08.11 г. В 2.00 глубокая кома, на ИВЛ, правый зрачок шире левого. Полиурия. В 7.00 олигоурия, анизокория и кома сохраняются. В 9.00 консилиум. Глубокая кома, отёков нет, дыхание жёсткое, ИВЛ, хрипы не выслушиваются. Темп диуреза удовлетворительный. Зрачки равновеликие, фотореакция живая, корнеальные живые, без разницы сторон. Запись нейрохирурга, время не указано. За сутки выделено 300 мл ликвора, внутричерепное давление 3–5 мм рт. ст. На контрольной КТ положение дренажа правильное, выраженный отёк головного мозга с признаками аксиальной дислокации, но оперативное нейрохирургическое вмешательство не показано. В 16.00 и 22.00 констатируется про– грессирование комы и ухудшение состояния при сохранённой гемодинамике. 17.08.11 г. в 2.00 и 7.00 состояние прежнее, без какой-либо динамики. В 10.00 тяжесть состояния обусловлена прежде всего отёком мозга и дислокацией структур задней черепной ямки. Протокол КТ головного мозга № 40720 от 16.08.11 г. (время не указано): при сравнении с предыдущими КТ-граммами отрицательная динамика – увеличилось количество крови в желудочках и по намёту мозжечка. В 10.00 АД 100/70 мм рт. ст. С 14.00 нестабильное состояние, корригируемое инфузией возрастающих доз вазопрессоров (допамин до 15 мкг/кг/мин.), перистальтика вялая, питание не усваивает. Полиурия. 18.08.11 г. 2.00 состояние крайней степени тяжести, нестабильное, олигоурия. В 4.20 остановка сердца (по кардиомонитору асистолия), начаты реанимационные мероприятия, в 4.50 констатирована биологическая смерть. Имеется протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения. От сдачи крови отказался, клинически: алкогольное опьянение. Результата анализа крови на алкоголь в медицинской карте нет…»
