27. Взаимод. С лек.: . Muller B, Zulewski H, Huber P, et al: Impaired action of thyroid hormone associated with smoking in women with hypothyroidism. N Engl J Med 333:964-969, 1995.
28. Paoletti P, Carrozzi L, Viegi G, Modena P, Ballerin L, Di Pede F, Grado L, Baldacci S, Pedreschi M, Vellutini M. Distribution of bronchial responsiveness in a general population: effect of sex, age, smoking, and level of pulmonary function. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 1995;151(6):1770 - 7.
29. Repine J.E., Bast A., Lankhorst I. Oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1997- v. 156 - p.341-357.
30. Rijcken B, Schouten JP, Xu X, Rosner B, Weiss ST. Airway hyperresponsiveness to histamine associated with accelerated decline in FEV1. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 1995;151(5):1377 - 82.
31. Smoking and Tobacco Monograph Series. U.S. Department of Health and Human Services, National Institute of Health, National Cancer, Institute, Vol. 1 - 17, 191-2006
32. The European Tobacco Control Report 2007. World Health Organization, 2007: P 153
33. Tracey M, Villar A, Dow L, Coggon D, Lampe FC, Holgate ST. The influence of increased bronchial responsiveness, atopy, and serum IgE on decline in FEV1: a longitudinal study in the elderly. AmericanJournal of Respiratory and Critical Care Medicine, 1995;151(3):656 - 62.
34. Warren JS, Johnson KJ, Ward PA. 1997. Consequences of oxidant injury. In Crystal RG, West JB, Weibel ER, et al (eds). The lung: scientific foundations. 2nd ed. New York: Raven Press, Ltd. p 2279 - 88.
35. Williams N, Sullivan J. P., Arneric S. P. Neuronal nicotinic acetylcholine receptors. DN & P 1994; 7: 205-223.
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli4050102
: 18.4. ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
meta:
author:
fio[ru]: А.С. Белевский, С.А. Семенюк
codes:
next:
type: dklinrek
code: III.XIII
type: dkli00023
ВВЕДЕНИЕ
Эта глава посвящена проблемам обучения больных, способам достижения максимального взаимопонимания и сотрудничества между врачом и пациентом, что оказывает влияние на эффективность проводимого лечения. Обучение пациентов не ограничивается простой передачей информации о болезни - оно направлено на приобретение больными определенных навыков самоведения и самоконтроля хронической болезни. В более широком смысле, обучение навыкам самоведения - основа для всех больных, страдающих хроническим заболеванием. Это понятие включает умение контролировать заболевание, поведение в неотложных ситуациях, регулярный медикаментозный и общий режим. Самоведение подразумевает, что пациент становится активным участником лечебного процесса. Исследования, проведенные в течение последних двух десятилетий, продемонстрировали, что пациенты могут приобрести необходимые знания и навыки для управления хроническим заболеванием. Это оказывает существенное влияние на течение хронического заболевания, минимизируя его воздействие на больного, улучшает общее самочувствие и уменьшает использование ресурсов здравоохранения.
Связь между обучением больных навыкам самоведения и следованием пациентов рекомендациям по ведению хронического заболевания является предметом научных дискуссий. Предположение о том, что процесс обучения автоматически меняет поведение больных в сторону большей приверженности терапии, необоснованно.
В этой главе хроническая болезнь выступает в качестве модели, помогающей понять связь между образованием больных, самоведением и приверженностью терапии. БА рассматривается как пример хронического заболевания, при котором роль процесса обучения и следования медикаментозному и общему режиму изучены довольно хорошо. ХОБЛ - пример хронического заболевания, при котором постоянно присутствующие симптомы и частые обострения становятся причиной значительного дискомфорта. Это заставляет предположить, что обучение навыкам контроля над болезнью может привести к значимым положительным результатам, как это происходит при БА. Однако в настоящее время не существует убедительных фактов, доказывающих эффективность обучения больных ХОБЛ.
type: dkli00502
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
Люди, страдающие хроническим заболеванием, нуждаются в постоянном наблюдении опытного медицинского персонала, доступных современных квалифицированных ресурсах здравоохранения, адекватных знаниях, касающихся самоконтроля болезни и навыков самоведения. Исторически образовательные программы были направлены на представление информации людям с факторами риска или уже развившимся хроническим заболеванием. Зачастую эти программы направлены на укрепление приверженности больных проводимой терапии, что в конечном счете должно улучшить результаты лечения. К сожалению, повторные исследования показали, что повышение информированности пациентов об их болезни не существенно влияет (или не оказывает влияния) на результаты лечения практически любого хронического заболевания [1]. Это и не удивительно, поскольку образовательные программы, направленные только на представление информации, предполагают, что пациенты сами будут превращать эту информацию в действие.
Исследования показали, что обучение навыкам самоведения должно изменять поведение больных и это, в свою очередь, повышает эффективность лечебных инициатив. Постоянное наблюдение пациентов медицинскими работниками необходимо, но недостаточно, чтобы улучшить результаты лечения. Больные должны активно участвовать в лечебном процессе, а обучающие программы должны быть направлены на формирование навыков самонаблюдения и самоведения, изменение поведения, приверженность терапии. Сознательное управление течением заболевания уменьшает его воздействие на функциональные способности и качество жизни пациентов.
type: dkli00503
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕТОДАМ САМОВЕДЕНИЯ
Модель лечения хронического заболевания, разработанная Wagner и соавт. [2], содержит шесть компонентов, которые должны обеспечить оптимальные результаты лечения. Этими компонентами являются организационная структура здравоохранения; доступность ресурсов здравоохранения; система государственной поддержки; ресурсы общества; доступность и достоверность медицинской информации; поддержка пациентов в самоведении заболевания. Эти шесть компонентов необходимы, чтобы улучшить результаты лечения хронического заболевания [3], поскольку обычная система медицинского обслуживания направлена на лечение острых и обострившихся хронических заболеваний.
Принцип самоведения подразумевает активную и центральную роль пациентов в лечебном процессе. В основе его лежат достижение необходимого уровня знаний о контроле над болезнью, навыков, вера, а также поддержка и помощь в преодолении возникающих проблем. Изменение поведения и способность к самоконтролю - существенные компоненты программы самоведения. Когда пациент вооружен информацией и конкретными навыками, он продолжает активное сотрудничество с медицинскими работниками, направленное на достижение максимально позитивного результата. Определенных усилий, которые медицинские работники могут приложить, чтобы поддержать пациентов в реализации программ самоведения, иногда достаточно, чтобы улучшить результаты лечения даже в условиях, когда отсутствует адекватная система здравоохранения. Медицинский персонал должен гарантировать больным наличие плана самоведения и помощь в решении возникающих проблем. Остается ключевой вопрос: «Как сформировать осведомленного и активного пациента, который способен к самоведению и самоконтролю заболевания?». Десятилетия исследований пролили свет на этот вопрос.
type: dkli00504
ТЕОРИЯ САМОВЕДЕНИЯ И МОДИФИКАЦИИ ПОВЕДЕНИЯ
Успешное самоведение хронического заболевания предполагает, что пациенты могут выполнять три действия: 1) получать достаточные знания о болезни и современных методах лечения; 2) соблюдать рекомендации, необходимые для лечения заболевания; 3) применять навыки, необходимые для оптимального психосоциального функционирования [4]. Каждая из этих позиций побуждает их формировать поведение, которое должно ослабить влияние болезни на жизнедеятельность, и совместима с социальной познавательной теорией [5]. Ключевые понятия этой теории - стимулы, ожидаемые результаты и эффективность, каждое из них базируется на вере в способность решить определенные задачи. Принципы социального обучения были разработаны Bandura [6] на модели поведения человека, которое нацелено на определенный результат, являющийся следствием этого поведения (социальная познавательная теория). Изменение поведения обусловлено ожидаемыми результатами, эффективностью и осуществляется для конкретной задачи. При формировании навыков самоведения хронической болезни используется множество принципов социальной познавательной теории. Познавательные навыки, например, требуются, чтобы определить симптом заболевания и спрогнозировать результат лечения. Важным фактором процесса познания является также уровень образования. Эффективность - мощная детерминанта, определяющая поведение, и первичный стимул изменения поведения. Процесс познания позволяет объединить общую и ситуационную информацию и изменять характер поведения. Программы самоведения и самоконтроля основаны на этих принципах.
