Периодические эпизоды гипоксии, наблюдаемые во время эпизодов обструктивного апноэ сна, оказывают отрицательное воздействие на работу левого желудочка, влияя на его сократимость, преднагрузку и постнагрузку. Повышение давления в легочной артерии, обусловленное гипоксией вследствие апноэ сна, препятствует опустошению правого желудочка и приводит к уменьшению скорости достижения диастолы обоими желудочками [117]. Подобные эффекты, как и последствия отрицательного внутригрудного давления, могут приводить к нарушению наполнения левого желудочка [110, 118, 119]. Роль гипоксии заключается в резком повышении системного артериального давления через стимулирующее влияние на симпатический отдел нервной системы [120]. Важно, что такие эффекты наиболее выражены у пациентов, страдающих застойной сердечной недостаточностью [121]. В результате повышения постнагрузки левого желудочка и стимуляции симпатических влияний на сердце наблюдается увеличение потребности сердечной мышцы в кислороде, что может приводить к ишемии миокарда, ночной стенокардии, а также к сердечным аритмиям у пациентов с ишемической болезнью сердца и обструктивным апноэ сна [93, 113, 115, 116, 121 - 123]. С учетом причинноследственных взаимоотношений была разработана концепция, согласно которой, на фоне СОАГС может наступить внезапная смерть в период сна [115, 124]. Однако достоверные данные, подтверждающие эту концепцию, отсутствуют. Тем не менее Gula и соавт. (2004) провели ретроспективный анализ данных, полученных при обследовании 112 больных, прошедших полисомнографическое исследование и впоследствии перенесших внезапную смерть вследствие сердечнососудистых заболеваний. Больные исключались из исследования в том случае, если время летального исхода не было известно или причина внезапной смерти не была связана с сердечнососудистым заболеванием. Авторы провели сравнение частоты внезапной смерти в группе больных с СОАГС на протяжении четырех 6часовых суточных интервалов (с 6 до 12 ч, от 12 до 18 ч, с 18 до 24 ч, а также от 24 до 6 ч утра) с частотой внезапной сердечнососудистой смерти в среднем у населения. Сравнение проводилось также с ожидаемой частотой смерти в 25% случаев при допущении, что летальный исход с равной вероятностью может наступить в течение любого из четырех временных интервалов. Показатели частоты внезапной смерти для всего населения были взяты из ранее опубликованных данных крупномасштабного исследования, в котором изучали внезапную смерть в результате сердечнососудистой патологии.
Частота внезапной смерти, обусловленной болезнями сердца, оказалась выше у пациентов с СОАГС в течение временного интервала от 24 до 6 ч утра, чем у всего населения (46% против 21%), и выше ожидаемой частоты смерти (46% против 25%). Наоборот, частота случаев внезапной сердечнососудистой смерти у больных с СОАГС оказалась ниже в течение временного интервала с 6 до 12 ч, чем у всего населения (20% против 41%), и значительно ниже во временном интервале от 12 до 18 ч (9% против 26%).
У больных с тяжелыми формами СОАГС, определяемыми на основе коэффициента апноэгипопноэ, более высок относительный риск внезапной смерти от сердечнососудистых заболеваний, чем у пациентов с легкой и средней степенью тяжести заболевания, а также в сравнении со всем населением. Авторы допускают, что у пациентов с СОАГС на фоне повторных эпизодов апноэ могут действовать различные патофизиологические механизмы, способствующие увеличению риска внезапной сердечнососудистой смерти, а именно: гипоксемия, ишемия миокарда, аритмия, повышение активности симпатического отдела нервной системы, артериальная гипертензия, факторы агрегации тромбоцитов. Они также предположили, что некоторые случаи внезапной ночной смерти по причине заболеваний сердца и сосудов у населения в целом могут представлять собой нераспознанный синдром СОАГС.
Хотя в данном исследовании удалось продемонстрировать повышенную частоту внезапной смерти в течение периода от 24 до 6 ч утра у пациентов с СОАГС, оно имеет свои недостатки, которые следует учитывать. Популяция участников этого исследования была представлена пожилыми лицами (средний возраст составил 70 лет), а в исследовании использовался только исторический контроль.
В настоящее время все большее количество исследований свидетельствует о взаимосвязи между обструктивным апноэ сна и хроническим нарушением функции левого желудочка. Интерес к таким работам обусловлен тем, что способность обструктивного апноэ сна вызывать выраженную левожелудочковую недостаточность при отсутствии длительно существующей артериальной гипертензии, коронарной болезни сердца или нарушения функции миокарда не была достоверно установлена [125 - 127]. Тем не менее у ряда пациентов с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) на фоне устранения обструктивного апноэ сна отмечалось значительное улучшение показателя фракции выброса левого желудочка, а также уменьшение выраженности одышки при физической нагрузке [106, 128, 129]. Необходимо отметить, что у пациентов с СОАГС наблюдается устойчивое повышение активности симпатического звена нервной системы, а также увеличение концентрации норадреналина в плазме крови [91, 93, 97, 98]. Однако известно, что выживаемость больных с ЗСН обратно пропорциональна активности симпатических влияний нервной системы на сердце и концентрации норадреналина в плазме крови [130, 131], что, возможно, объясняет отрицательное воздействие обструктивного апноэ сна на выживаемость таких пациентов при сочетании двух патологий.
Обструктивное апноэ сна может оказывать влияние на сердечнососудистую систему через стимуляцию агрегационной способности тромбоцитов, через усиление коагуляции крови, повышение содержания медиаторов воспаления, а также реактивных форм кислорода. Все эти факторы принимают участие в процессе атерогенеза и формировании артериальных тромбов [132 - 137]. При лечении СОАГС достоверно уменьшаются выработка реактивных форм кислорода, экспрессия молекул адгезии и прилипания лейкоцитов к эндотелиальным клеткам, а также снижение уровня эндотелиального фактора роста [137, 138]. Все большее количество исследований свидетельствует о том, что обструктивное апноэ сна может являться независимым фактором риска развития метаболического синдрома, повышения резистентности к инсулину. При лечении СОАГС отмечается повышение чувствительности к инсулину, не зависящей от снижения массы тела [139 - 142].
У 10 - 15% пациентов с СОАГС развивается постоянная легочная гипертензия, которая приводит к недостаточности правых отделов сердца [143]. Было доказано, что во время эпизодов обструктивного апноэ сна происходит внезапный спазм легочных сосудов. В состоянии бодрствования у таких пациентов давление в легочной артерии, как правило, соответствует норме [15, 90]. При существующей постоянной ночной легочной гипертензии в дневное время отмечаются гипоксемия и гиперкапния, которые дополняют выраженное нарушение насыщения крови кислородом в ночной период [143 - 144]. Нарушения газового состава артериальной крови в дневное время, как правило, обусловлены сочетанием ожирения с обструкцией дыхательных путей и замедлением передачи респираторных импульсов, тем не менее остается малопонятным, взаимосвязана ли изолированная ночная гипоксемия с развитием недостаточности правых отделов сердца. У 10 - 15% пациентов с СОАГС развивается хроническая гиперкапния [145]. Сочетание недостаточности правых отделов сердца, ожирения и дневной сонливости носит название «синдром Пиквика», или синдром ожирениягиповентиляции. Хронический избыток углекислого газа развивается вследствие ожирения, легкой или умеренной степени обструкции дыхательных путей, а также уменьшения чувствительности хеморецепторов со снижением передачи респираторных импульсов [145 - 147]. Совокупность таких расстройств способствует уменьшению защитных механизмов гипервентиляции, развивающейся в промежутках между эпизодами ночной обструкции, тем самым препятствуя устранению нарушений газового состава артериальной крови, характерного для эпизодов обструктивного апноэ сна [146].
