ДИАГНОСТИКА

На обзорной рентгенограмме будет выявляться плевральный выпот. Уровень жидкости при хилотораксе более пологий, чем при плевритах (рис. 13-29).

path: pictures/1329.png

Рис. 13-29. Схематическое изображение рентгенограммы больного с хилотораксом.

Диагноз основывается на анализе жидкости. Классически хилоторакс имеет вид опалесцирующей жидкости, похожей на молоко. Однако по некоторым наблюдениям она может быть серозно-геморрагической, например, на голодный желудок. После отстаивания жидкость при хилотораксе разделяется на 3 слоя: верхний сливкообразный содержит хиломикроны; средний похож на молоко; нижний содержит клеточные элементы. Когда после цетрифугирования мутность жидкости остается, то это почти всегда является результатом высокого содержания в ней жира. Уровень триглицеридов более 1100 мг/л (1,24 ммоль/л), отношение уровней триглицеридов в плевральной жидкости к крови более 1,0, отношение уровней холестерина в плевральной жидкости и крови менее 1,0 очень подозрительны на лимфу, в то время как уровень триглицеридов менее 50 мг/мл исключает диагноз хилоторакса [43]. Промежуточные уровни требуют анализа липопротеинов для доказательства присутствия хиломикронов для обоснования диагноза. Некоторые считают наиболее надежным тестом дать per os сливки и проследить изменения дренажной жидкости, так как больные, не получающие питания per os (что нередко после травмы), имеют значительно сниженный уровень триглицеридов в плевральной жидкости, что может привести к ложно-отрицательному результату.

Для установления причины хилоторакса при отсутствии травмы следует в первую очередь исключать лимфому. КТ грудной клетки и средостения, брюшной полости и забрюшинного пространства поможет выявить лимфаденопатию, а у женщин с паренхиматозными инфильтратами в легких - легочный лимфангиолейомиоматоз. Другой полезной диагностической процедурой у больных нетравматическим хилотораксом может быть двухсторонняя лимфангиография, позволяющая выявить место подтекания лимфы и иногда установить причину. В качестве альтернативы применяется лимфангиосцинтиграфия с меченным технецием-99m альбумином [51].

Плевральная биопсия и торакоскопия обычно не показаны больным с хилотораксом, т.к. редко помогают установить его причину.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Только три состояния могут дать молочно-подобный выпот: 1) хилоторакс, 2) псевдохилоторакс, 3) эмпиема плевры. Если после центрифугирования супернатант выпота становится прозрачным, то это, скорее всего, эмпиема плевры. Если он остается мутным, то необходима микроскопия осадка и определение холестерина, триглицеридов и хиломикронов в выпоте. При псевдохилотораксе у большинства больных в осадке будут кристаллы холестерина и повышенный уровень холестерина в жидкости (>250 мг/100 мл или >6,45 ммоль/л) [12].

ЛЕЧЕНИЕ

План лечения любого хилоторакса зависит от его причины, количества отделяемой жидкости и состояния больного. Выделяются три основных направления лечения хилоторакса: 1) нутритивную поддержку и уменьшение подтекания лимфы; 2) купирование диспноэ удалением скопившейся лимфы и предупреждение ее накопления в плевральной полости; 3) закрытие дефекта. Как правило, большинство больных лечат коротким периодом голодания с полным парентеральным питанием, дренированием плевральной полости и наблюдением в течение 2 недель (так как половина дефектов в течение 2 недель закрываются самостоятельно [52]). При продолжении значительного отхождения лимфы (более 500 мл в сутки у взрослых или более 100 мл в сутки у младенцев), несмотря на полное парентеральное питание и хорошее расправление легкого, рекомендуется раннее хирургическое лигирование протока. При небольшом подтекании лимфы и невозможности полного парентерального питания считается приемлемым использовать безжировую диету или применять триглицериды со средней длиной цепи [53]. Октреотид, по некоторым данным, способствует прекращению подтекания лимфы, хотя механизм его действия не совсем ясен [54].

Если по истечении 2 недель потери лимфы остаются высокими, показано хирургическое закрытие дефекта, которое может быть выполнено различными доступами. При торакотомии возможно лигирование как самого дефекта при его надежной идентификации, так и грудного лимфатического протока (рекомендуется проводить с правой стороны сразу после его появления изпод диафрагмы или с обеих сторон дефекта [55]), а также париетальная плеврэктомия. Непосредственно перед операцией для лучшей визуализации дефекта рекомендуют дать per os сливки. В центрах, где имеется достаточный опыт, успешно применяют видео-ассистированную эндоскопическую торакальную операцию с лигированием дефекта, клипированием или заклеиванием его или лигированием грудного лимфатического протока [19]. Недавно было успешно применено лапароскопическое лигирование грудного лимфатического протока [56]. Также применяется лимфатическая эмболизация и блокада грудного лимфатического протока [57].

Если по истечении 2 недель потери лимфы снижаются (и составляют менее 250 мл в день), то лечение продолжают в течение еще 1 недели. Если потери лимфы прекратились, дренаж удаляют. При продолжении потери лимфы показано хирургическое закрытие дефекта указанными выше способами.

При невозможности закрытия дефекта или лигирования грудного лимфатического протока показано плевроперитонеальное шунтирование, которое позволяет избежать выведения лимфы (и ее составляющих) из организма [58, 59], или плевродез.

Хилоторакс на фоне злокачественных новообразований часто поддается лечению с помощью химио- и/или лучевой терапии. Если они неэффективны, то предпочтение отдается эмболизации, плевродезу или плевроперитонеальному шунтированию.

Если причина нетравматического пневмоторакса не установлена, то он считается идиопатическим на фоне минимальной травмы и спонтанное закрытие дефекта следует ожидать в течение нескольких недель. В данной ситуации также показано плевроперитонеальное шунтирование, что позволит безопасно тщательно обследовать больного и ждать выздоровления.

type: dkli00387

ПСЕВДОХИЛОТОРАКС

Две различных ситуации могут привести к высокому содержанию жиров в плевральной жидкости: 1) повреждение грудного лимфатического протока и его главных ветвей, приводящее к попаданию лимфы в плевральную полость и образованию хилоторакса; 2) накопление большого количества холестерина или лецитин-глобулиновых комплексов в длительно существующем плевральном выпоте, приводящее к псевдохилотораксу. Эти два состояния необходимо четко дифференцировать, так как их этиология и лечение абсолютно различны [12]. Псевдохилоторакс является еще более редким состоянием, чем хилоторакс, в литературе описано около 200 случаев [60].

Плевральные поверхности у большинства больных заметно утолщены, иногда с кальцификацией, время существования плеврального выпота более 5 лет. В этом случае плевра насыщается холестерином [41], так как во время активного воспаления повышается его фильтрация в плевральную полость. Источником холестерина могут стать гибнущие эритроциты и лейкоциты. Утолщенная плевра ингибирует выведение холестерина из плевральной полости. Основными причинами псевдохилоторакса являются туберкулезный плеврит (54%) и хронический ревматоидный плеврит (9%) [60]. Изредка он может быть ассоциирован с травмой или хирургическим вмешательством [61]. Диагноз ставится на основании исследования плевральной жидкости. После центрифугирования супернатант выпота не становится прозрачным, у большинства больных в осадке определяют кристаллы холестерина характерной ромбовидной формы и повышенный уровень холестерина в выпоте (>6,45 ммоль/л) [46]. КТ может выявить жировые наложения и утолщение плевры [62]. Лечение псевдохилоторакса должно быть направлено на лечение вызвавшего его заболевания (в основном туберкулеза). При выраженных дыхательных нарушениях и большом объеме выпота показаны плевральная пункция и дренирование, хотя их выполнение усложняется утолщенной плеврой и отрицательным внутриплевральным давлением [41].