Для подострой формы характерны маленькие узелки и четкая линейная сетчатость. Хронический ГП может проявляться линейной сетчатостью, снижением объема легких и «сотовым легким» [42, 43].
КТ более чувствительна, чем рентгенография грудной клетки, в диагностике ГП. Наиболее типичные КТпризнаки ГП - многочисленные диффузные, плохо контурируемые центрилобулярные микроузелки, вероятно, отражающие наличие бронхиолита. Диффузные изменения «матового стекла» могут быть преобладающими в картине и находкой при КТ. В ранних стадиях данные КТ могут быть нормальными. В ряде обследований при подострых и хронических формах ГП птицеводов «сотовое легкое» диагностировано только в 50% случаев. Эмфизема в нижних отделах легкого определялась чаще у некурящих, что, возможно, связано с воспалением бронхов и их обструкцией. В центральной части легких участки гиперинфляции (мозаичный тип) возможны при наличии центробронхиолярного воспаления с воздушными ловушками. В ретроспективном исследовании у 182 пациентов с подострыми ГП КТВР были обнаружены мелкие (<15 мм диаметром) тонкостенные кисты в 13% случаев и умеренная реактивная медиастинальная лимфоаденопатия с максимальным диаметром узлов до 15 мм [44 - 46].
type: dkli00337
ИНГАЛЯЦИОННЫЙ ПРОВОКАЦИОННЫЙ ТЕСТ
Использование лабораторного ингаляционного провокационного теста в диагностике ГП ограничено изза недостатка стандартизированных антигенов. Ингаляция предполагаемого аэрозольного антигена наиболее информативна, когда острые симптомы и клинические проявления возникают в течение нескольких часов после экспозиции. В опытных лабораториях при наличии обученного персонала провокационный тест может быть целесообразен для дифференциации хронического ГП от других интерстициальных легочных заболеваний.
path: pictures/1213.png
Рис. 12-13. Ингаляционный провокационный тест: динамика симптомов больного, ФВД и данных парциального напряжения О<sub>2</sub> и СО<sub>2</sub>.
При острых симптомах и имеющихся данных постэкспозиционного контроля за больным (температуры тела, лейкоцитарной формулы, спирометрии, диффузионной способности, рентгенографии органов грудной клетки) провокационный тест проводить не следует. Интерпретация результатов теста часто затруднена, а ингаляционная провокация у большинства пациентов с подозрением на ГП может вызвать рецидив острых симптомов с падением ОФВ<sub>1</sub> и ФЖЕЛ, а также с ухудшением газового состава крови [47].
type: dkli00338
БРОНХОАЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ЛАВАЖ
БАЛ - чувствительный метод, подтверждающий наличие альвеолита у пациентов с ГП. Как правило, в БАЛ выявляют лаважный лимфоцитоз (30 - 70%) без эозинофилии или нейтрофилии, часто с преобладанием CD8<sup>+</sup>лимфоцитов. Абсолютное число макрофагов в пределах нормы, хотя процент их в БАЛ снижен изза высокого количества лимфоцитов. Концентрация IgM, IgG и IgА, как и общего белка и альбуминов, обычно повышена в БАЛ (хотя курение может снизить этот эффект).
Клеточный состав БАЛ подвержен значительным изменениям в зависимости от стадии заболевания и сроков, прошедших с момента последней экспозиции АГ. Лимфоцитоз БАЛ может сохраняться в течение многих лет после прекращения контакта с АГ, несмотря на улучшение других клинических параметров. Это ограничивает информативность исследования в динамике болезни, особенно при устранении воздействия АГ.
У некоторых лиц с ГП без явных клинических симптомов или со «смазанной» клинической картиной может иметь место лимфоцитарный альвеолит, ограничивающий диагностическую специфичность БАЛ. Корреляция результатов БАЛ с другими клиническими данными, включая изменения на рентгенограмме, ФВД и присутствие преципитирующих антител, как правило, невысокая, что подчас вводит врача в заблуждение [33, 34].
type: dkli00339
БИОПСИЯ ЛЕГКОГО
Биопсия легкого обычно показана пациентам, у которых нет полных клинических данных, необходимых для постановки диагноза ГП или исключения других заболеваний, которые требуют иного подхода к лечению.
Трансбронхиальной биопсии бывает достаточно, если она дополнена результатами КТ. Диагностически значимым считается увеличение содержания клеток воспаления в 6 - 10 раз в полученных образцах. При трансбронхиальной биопсии можно обнаружить интерстициальное лимфоцитарное воспаление, гранулемы, явления бронхиолита. Однако оценка воспалительной реакции при ГП часто требует трансторакальной биопсии легких.
Необходимо дифференцировать ГП от инфекционных гранулематозных процессов, включая грибковые заболевания и туберкулез. От саркоидоза ГП отличают воспалительные инфильтраты в интерстиции, отдаленные от гранулем, тогда как при саркоидозе такие инфильтраты находят и вокруг гранулем. Если учитывать существенное сходство гистологических проявлений этих гранулематозных процессов, одной гистологии без соответствующей клинической картины недостаточно для постановки диагноза [48, 49].
type: dkli00340
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
Своевременная диагностика ГП необходима для предотвращения дальнейшей экспозиции АГ. С этой целью обычно используют следующий диагностический алгоритм (рис. 12-14).
path: pictures/12-14.png
Рис. 12-14. Диагностический алгоритм при подозрении на ГП.
У пациентов с одышкой, нормальной ФВД или с минимальными ее нарушениями динамическое исследование ФВД необходимо для выявления обострения и выбора тактики лечения, включая потребность в кислородотерапии. Тест с метахолином не дифференцирует БА от ГП и, как правило, вообще не проводится. Сывороточные преципитины используются в основном для постановки диагноза в тех обстоятельствах, когда был идентифицирован предполагаемый антиген. Однако отсутствие преципитинов не исключает диагноза ГП.
Поэтапная диагностика ГП включает:
---детальный сбор профессионального анамнеза, изучение анамнеза заболевания, санитарно-гигиенической характеристики условий труда и экологической ситуации в быту;
---физикальное обследование;
---исследование ФВД, включая спирометрию и определение диффузионной способности;
---рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях;
---КТВР, если рентгенограмма неинформативна;
---оценку вентиляционной и газообменной функций при наличии одышки;
---анализ сыворотки крови на преципитирующие антитела (отрицательные результаты не исключают ГП, но положительный результат может подтвердить экспозицию антигена);
---фибробронхоскопию с БАЛ, если диагноз вызывает сомнение. Трансторакальная биопсия легкого показана, если ФБС неинформативна.
type: dkli00341
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Диагноз ГП подтверждается при наличии у пациента четырех основных и по крайней мере двух дополнительных критериев, если были исключены другие заболевания с подобными проявлениями.
Основные критерии:
1. Наличие характерных клинических признаков, которые появляются или усугубляются в течение нескольких часов после экспозиции антигена.
2. Подтверждение экспозиции базируется на анамнезе, экологическом исследовании, выявлении сывороточных преципитинов и/или антител в БАЛ.
3. Характерные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки или КТВР.
4. Лимфоцитоз БАЛ.
5. Характерные гистологические изменения при биопсии.
6. Положительный провокационный тест (появление клинических симптомов и лабораторных изменений после экспозиции предполагаемого антигена).
Дополнительные критерии:
1. Влажные или сухие свистящие хрипы при аускультации легких.
2. Снижение диффузионной способности.
3. Артериальная гипоксемия в покое или при нагрузке.
Строгие диагностические критерии могут недооценить стертые случаи ГП, при которых рентгенограмма органов грудной клетки в норме и/или симптомы слабо выражены.
Детальный анамнез связи ГП с вредным воздействием окружающих АГ основа для выявления новых случаев болезни. Отсутствие или неадекватный сбор профессионального и экологического анамнеза вызывает трудности при постановке точного диагноза. Вероятность невыявления ГП базируется на нескольких факторах:
