Основу терапии ПМ/ДМ составляют ГКС. Раннее начало лечения (в течение первых 3 мес от начала симптомов) ассоциируется с более благоприятным прогнозом. При лечении больных с ПМ/ДМ и ИЗЛ назначаются высокие дозы ГКС (начиная с 1 мг/кг массы тела в сутки), в некоторых случаях и более (до 100 мг в сутки) в течение не менее 6 нед. Нарастание мышечной силы при ПМ/ДМ происходит медленно, в среднем через 1 - 3 мес. При наличии факторов риска неблагоприятного прогноза (антисинтетазный синдром, позднее назначение терапии ГКС), при невозможности назначить адекватную дозу ГКС изза побочных эффектов или при недостаточной эффективности ГКС подключаются иммуносупрессивные препараты: метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А, мофетила микофенолат. В последние годы применяются ингибиторы фактора некроза опухолей альфа и биологические препараты, блокирующие пролиферацию Вклеток. Иммуносупрессивным препаратом выбора при ИЗЛ является циклофосфамид. По некоторым данным, он помогает преодолеть стероидорезистентность ИЗЛ при ПМ/ДМ. Назначается в дозе 100 - 150 мг в сутки в/в, внутрь или методом «пульс-терапии» - по 1 г раз в месяц в сочетании с ГКС (метилпреднизолон 250 - 1000 мг) [7, 8, 11, 27, 30].
type: dkli00282
ОСОБЕННОСТИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ СЗСТ
Легочная гипертензия (ЛГ) относится к более редкому варианту поражения легких при СЗСТ и может быть обусловлена интерстициальным фиброзом или явиться результатом пролиферативных процессов в сосудистой стенке в отсутствие значимых изменений паренхимы или хронической гипоксии. Еще одной причиной повышения давления в малом круге кровообращения может служить поражение левых отделов сердца, как клапанное, так и собственно миокарда, связанное с СЗСТ либо вне связи с ним. Последние могут быть обозначены в большой группе причин, определяющих вторичный характер ЛГ, расцениваемых как сопутствующие заболевания (см. классификацию ЛГ) [31]. Легочную гипертензию обнаруживают в первую очередь у пациентов с СС, смешанным заболеванием соединительной ткани, СКВ; значительно реже она выявляется у больных РА, ДМ/ПМ и болезнью Шегрена. Несмотря на большую частоту ЛГ при смешанном заболевании соединительной ткани, абсолютное количество этих пациентов мало, в связи с крайне редкой встречаемостью самого заболевания. Несколько реже ЛГ выявлялась при СКВ (4,3%) [32], что в совокупности предполагает низкую частоту ЛГ в больших группах пациентов с аутоиммунными заболеваниями - 2,6% из 3778 больных, по данным Rich S. - 8% из 236 случаев. Таким образом, ЛГ выявляется примерно у 10% пациентов с СЗСТ, чаще всего - с системной склеродермией.
Патогенетические механизмы развития пролиферативных изменений стенок легочных сосудов универсальны как при идиопатической ЛГ, так и при ЛГ у больных СЗСТ. К наиболее значимым относят вазоспазм, обусловленный нарушением эндотелиального контроля сосудистого тонуса, тромбоз, как системный, так и in situ, и васкулит, возможно, являющийся одной из стадий сосудистых изменений. При детальном рассмотрении первая причина, связанная со снижением продукции эндогенных вазодилататоров (оксида азота, простациклина) и/или преобладанием естественных вазоконстрикторов (эндотелина-1, тромбоксана А<sub>2</sub>), наиболее актуальна и обусловлена эндотелиальной дисфункцией, приводящей в дальнейшем к структурным изменениям сосудистой стенки. Этот патогенетический феномен лежит в основе идиопатической ЛГ и, отчасти, некоторых других состояний. Процессы тромбообразования и воспаления в сосудистой стенке определяют патогенетические варианты, имеющие некоторую нозологическую специфику, однако их значение существенно меньше.
ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ СС
СС, особенно ее медленно прогрессирующий, ограниченный вариант (ранее обозначавшийся как CRESTсиндром), чаще всего ассоциируется с развитием ЛГ. По данным Британского регистра ЛГ [33], при обследовании 722 пациентов с СС легочная гипертензия была выявлена в 12% случаев. По данным другого исследования, в группе из 930 больных СС кумулятивная частота ЛГ составила 13% [34].
Как уже было отмечено, ЛГ при СС чаще была ассоциирована с большой длительностью заболевания, лимитированным кожным синдромом и наличием антицентромерных антител, однако последние исследования внесли корректировку в общеизвестные закономерности. Так называемый «изолированный» (сосудистый, близкий к идиопатическому, не связанный с распространенным поражением паренхимы легких или гипоксемией) вариант ЛГ встречается и при остром течении с диффузным кожным синдромом и наличием U3RNPаутоантител. Наметившаяся в последние годы тенденция к увеличению частоты интерстициального фиброза у больных СС не привела к существенному преобладанию гипоксемического варианта ЛГ, однако обусловила необходимость выделения сочетанного типа ЛГ, при котором давление в легочной артерии достигает величин, сопоставимых с изолированным типом ЛГ. Выделение этого варианта продиктовано необходимостью иной, чем при интерстициальном фиброзе, терапевтической тактики, в связи с его крайне тяжелым, прогностически неблагоприятным течением.
Диагностика ЛГ при СС, как и при других СЗСТ, основана на комплексе клинических и инструментальных исследований (особенно эхокардиографии), среди которых «золотым стандартом» является определение давления в легочной артерии при ее катетеризации, дополненной острыми вазореактивными тестами. Необходимо отметить значимость исследования ФВД с определением DL<sub>со</sub>, не нашедшего должного места в диагностических программах при идиопатической ЛГ. Рядом исследователей показана прогностическая роль этого метода, помимо общепринятных клинико-иммунологических признаков, в определении риска развития ЛГ у больных СС. Изолированное снижение DL<sub>co</sub> при отсутствии других причин - интерстициального фиброза, сопутствующих ХОБЛ или анемии - явилось более достоверным предиктором развития ЛГ, чем другие доступные «скрининговые» методики - ЭКГ или эхокардиография [33, 35].
Течение ЛГ при СС в общих проявлениях сходно с идиопатическим вариантом ЛГ. Некоторые авторы отмечают менее благоприятное ее течение в ассоциации с СЗСТ, что, возможно, связано с поздней диагностикой [36]. Ретроспективный анализ случаев ЛГ, наблюдаемых в Институте ревматологии РАМН, показал наличие длительного (до 5 лет) асимптомного периода, в течение которого имели место лишь признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ и выбухание 2й дуги по левому контуру сердца на рентгенограммах. В период клинических проявлений ведущим симтомом являлась одышка. Необходимо отметить редкое развитие кровохарканья и синкопальных эпизодов.
Стадия прогрессирования характеризовалась формированием тяжелой дыхательной недостаточности с легочными гипертоническими кризами, летальный исход наступал в среднем через 3 - 5 лет от момента появления одышки и чаще всего являлся следствием тяжелого легочного гипертонического криза с усугублением системной гипотензии.
Факторами неблагоприятного прогноза при ЛГ, ассоциированной с СС, помимо высокого систолического давления в легочной артерии при первом обследовании, являются наличие перикардита и повышение концентрации в сыворотке мозговой фракции натрийуретического пептида [20].
ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ СКВ
ЛГ при СКВ чаще ассоциируется с интерстициальным фиброзом, клапанными изменениями, ТЭЛА, острой фазой заболевания или васкулитом. Более редкой причиной ЛГ при СКВ может являться легочный васкулит, подтверждением которого является ответ на иммуносупрессивную терапию [15]. Факторами риска ЛГ при СКВ являются наличие феномена Рейно, выявление в крови ревматоидного фактора и повышенный уровень эндотелина-1.
Единичные случаи ЛГ, ассоциированной с васкулитом легочных сосудов, описаны при смешанном заболевании соединительной ткани - редком (и спорном с позиции нозологической самостоятельности) сочетании признаков СС, СКВ и ПМ/ДМ. Комбинация особенного поражения кожи с миозитом и легочным синдромом (в частности ЛГ) может быть опосредована воспалительными изменениями сосудистой стенки. В единичных случаях это подтверждалось морфологическими исследованиями и эффективностью иммуносупрессивной терапии.
