Таблица 11-5. Клинико-рентгенологические критерии вероятного диагноза ИЛФ
Большие критерии
1.Исключение других интерстициальных заболеваний легких, вызванных известными причинами, такими, как: прием лекарств, экспозиция к вредным факторам внешней среды, системные заболевания соединительной ткани.
2.Изменения функции внешнего дыхания, включающие рестриктивные изменения и нарушение газообмена.
3.Двусторонние ретикулярные изменения в базальных отделах легких с минимальными изменениями по типу «матового стекла» по данным компьютерной томографии высокого разрешения.
4.По данным трансбронхиальной биопсии или бронхоальвеолярного лаважа нет признаков, свидетельствующих об альтернативном диагнозе.
Малые критерии
1.Возраст более 50 лет.
2.Незаметное, постепенное появление диспноэ при физической нагрузке.
3.Длительность заболевания более 3 месяцев.
4.Инспираторная крепитация в базальных отделах легких.
По данным исследования Raghu и соавт., только на основании клинических критериев можно поставить диагноз ИЛФ с очень высокой специфичностью (97%), однако чувствительность клинических критериев не такая высокая (62%), что предполагает, что до одной трети больных с подозрением на ИЛФ и недавним началом заболевания будут нуждаться в проведении биопсии легких.
Проведение хирургической биопсии легких может быть рекомендовано больным с атипичными клиническими и КТВР признаками ИЛФ, при взвешенном риске инвазивного характера данной процедуры (табл. 11-6).
Таблица 11-6. Показания к хирургической биопсии легких у больных с диффузными интерстициальными заболеваниями легких
---Клиническая картина, не типичная для ИЛФ;
---Возраст < 50 лет;
---Системные признаки заболевания;
---Рентгенологическая картина, не характерная для ИЛФ;
---»Нормальная» рентгенологическая картина;
---Быстрое прогрессирование заболевания;
---Рецидивирующие пневмотораксы;
---Польза от постановки правильного диагноза превышает риск хирургической манипуляции.
type: dkli00266
ТЕРАПИЯ
К сожалению, приходится признать, что современная медицина пока не располагает эффективными методами терапии ИЛФ. До сих пор отсутствуют данные о терапии, способной улучшить выживаемость или качество жизни больных ИЛФ.
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Современная терапия ИЛФ построена, в основном, на противовоспалительной терапии (кортикостероиды и цитостатики), т.е. препаратах, способных воздействовать на воспалительные и иммунологические звенья развития заболевания. Базой такого подхода служит положение, что прогрессирующий фиброз, лежащий в основе ИЛФ, является следствием хронического персистирующего воспаления, что хроническое воспаление предшествует и неизбежно ведет к фиброзу и что агрессивное подавление воспаления может блокировать последующее формирование фиброзных изменений.
Широко используются три режима противовоспалительной терапии: монотерапия глюкокортикостероидами (ГКС), комбинация ГКС с азатиоприном и комбинация ГКС с циклофосфаном. Согласительная комиссия ATS/ERS рекомендует отдавать предпочтение двум последним режимам (табл. 11-7), хотя веских оснований их превосходства над монотерапией ГКС нет.
Таблица 11-7. Современные рекомендации терапии идиопатического фиброзирующего альвеолита (ATS/ERS, 2000)
Кортикостероиды (преднизолон или другие стероидные препараты в дозе, эквивалентной преднизолону)
0,5 мг/кг «тощей» массы тела в сутки в течение 4 нед
0,25 мг/кг идеальной массы тела в сутки в течение 8 нед
Снижать дозу до 0,125 мг/(кгxсут) или 0,25 мг/кг через день
плюс
Азатиоприн
2 - 3 мг/кг «тощей» массы тела в сутки
Максимальная доза 150 мг/сут
Начальная доза составляет 25 - 50 мг/сут, дозу повышают на 25 мг каждые 1 - 2 нед до достижения максимальной дозы
или
Циклофосфамид
2 мг/кг «тощей» массы тела в сутки
Максимальная доза 150 мг/сут
Начальная доза составляет 25 - 50 мг/сут, дозу повышают на 25 мг каждые 1 - 2 нед до достижения максимальной дозы
Терапия проводится, как минимум, в течение 6 месяцев. Ответ на терапию определяется клиническими симптомами, данными рентгенографии и функциональными показателями. Обязательно тщательное мониторирование побочных эффектов терапии.
Во многих центрах основой медикаментозной терапии ИЛФ попрежнему остаются таблетированные ГКС. Терапия ГКС приводит к объективному эффекту лишь у 15 - 20% больных ИЛФ (табл. 11-8), однако «ответчики» имеют более благоприятный прогноз по сравнению с «неответчиками», и, к сожалению, очень часто до начала терапии нельзя с уверенностью предсказать ответ на терапию. Лучший ответ на стероиды наблюдается у более молодых больных (<50 лет), женщин, при наличии изменений по типу «матового стекла» по данным КТВР и повышенной пропорции лимфоцитов (>25%) в жидкости БАЛ.
Таблица 11-8. Исследования, посвященные иммуносупрессивной терапии у больных ИЛФ
Исследование
Терапия
Дизайн исследования
Результаты исследования
Douglas et al., 1997
Преднизолон vs колхицин
Проспективное исследование, 22 больных получали колхицин, 22 больных получали преднизолон (исторический контроль)
У двух пациентов из группы преднизолона отмечено улучшение DL CO, у 4 — улучшение FVC
Douglas et al., 1998
Преднизолон vs колхицин
Рандомизированное исследование, включавшее 26 больных; 12 пациентов получали преднизолон
Ни у одного больного из группы преднизолона не было отмечено улучшения; 9 из 12 больных умерли, стабильное состояние отмечено у 2 из 12 больных
Ziesche et al., 1999
Преднизолон vs IFN-γ1b
Рандомизированное контролируемое исследование, включавшее 18 больных, ранее получавших ГКС и цитостатики
Ухудшение у всех больных, принимавших преднизолон
Daniil et al., 1999
Преднизолон vs преднизолон и азатиоприн vs преднизолон и циклофосфамид
Ретроспективное исследование; включало 12 больных, получавших либо преднизолон (n = 3), или преднизолон и азатиоприн (n = 3), или преднизолон и циклофосфамид (n = 6)
Улучшение у 1 из 12 больных (прирост FVC и/или DL CO> 15%); у 2 из 12 больных — стабильное состояние; у 9 из 12 больных — ухудшение или смерть
Nicholson et al., 2000
Преднизолон vs преднизолон и циклофосфамид
Ретроспективное исследование; включало 28 больных, которые получали либо преднизолон (n = 10), либо преднизолон и циклофосфамид (n = 18)
Улучшение у 3 из 28 больных (прирост FVC или DL CO> 15%); у 19 –
стабильное состояние; у 8 –
ухудшение
Zisman et al., 2000
Циклофосфамид
Проспективное исследование, 19 больных, у которых не было ответа на преднизолон
Улучшение у 1 из 19 больных (снижение по шкале CRP > 10 баллов)
Douglas et al., 2000
Преднизолон vs колхицин vs отсутствие терапии
