Компьютерная томография (КТ) легких позволяет с высокой точностью измерять диаметр ствола ЛА. Его расширение более 29 мм является хорошим предиктором ЛГ при паренхиматозных заболеваниях легких; чувствительность и специфичность данного признака составляет 84% и 75% соответственно. Комбинация двух признаков - расширение ствола ЛА и повышение соотношения сегментарная артерия/бронх более 1 - повышают специфичность КТпризнаков наличия ЛГ до 100%.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

ЭКГпризнаки ЛГ при ХОБЛ обычно не имеют такого значения, как при других формах ЛГ, что связано с относительно невысоким повышением Ppa и влиянием легочной гиперинфляции на позиционные изменения сердца. К основным критериям ЛГ по данным ЭКГ относятся: 1) поворот электрической оси сердца более 110 ⁰; (при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса); 2) R < S в отведении V₆; 3) амплитуда зубца Р более 0,20 mV в отведениях II, III, aVF и поворот электрической оси зубца Р более 90⁰; 4) блокада (чаще неполная) правой ножки пучка Гиса; 5) признак S₁S₂S₃; 6) признак S₁Q₃; 7) низкий вольтаж QRS. Некоторые из данных признаков могут иметь важное прогностическое значение. В исследовании Incalzi et al., в котором проводилось наблюдение за 263 больными ХОБЛ в течение 13 лет, было показано, что такие ЭКГпризнаки, как перегрузка правого предсердия и признак S₁S₂S₃, являются сильными предикторами летальности больных (отношение риска (ОР) 1,58; 95% ДИ 1,15 - 2,18 и ОР 1,81; 95% ДИ 1,22 - 2,69, соответственно).

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Эхокардиография (ЭхоКГ) является одним из наиболее информативных неинвазивных методов оценки давления в легочной артерии, кроме того, ЭхоКГ позволяет оценить размеры камер и толщину стенок сердца, сократительную и насосную функцию миокарда, динамику и форму внутрисердечных потоков. Легочная гиперинфляция, являющаяся постоянным спутником больных ХОБЛ, является фактором, затрудняющим четкую визуализацию структур сердца и суживающим «окно» ЭхоКГ. Используя Мрежим, можно говорить о ЛГ при наличии таких признаков как: замедление открытия клапана легочной артерии, его среднесистолическое закрытие и повышение соотношения времени выброса правого желудочка к общему времени выброса.

Двухмерная ЭхоКГ позволяет судить о выраженности гипертрофии ПЖ; при толщине свободной стенки ПЖ более 10 мм говорят о его значительной гипертрофии, что обычно встречается у больных с хроническим cor pulmonale (в норме данный показатель меньше 4 мм, при острой ЛГ возможно увеличение толщины стенки ПЖ до 6 - 8 мм). О дилатации ПЖ лучше всего судить по увеличению отношения площади ПЖ к площади левого желудочка (предпочтительнее из апикальной 4камерной позиции), при величине данного отношения 0,6 - 1,0 говорят о легкой дилатации ПЖ, при величине более 1,0 - о выраженной дилатации. Двухмерная ЭхоКГ позволяет оценить кинетику межжелудочковой перегородки - парадоксальное систолическое движение при выраженной ЛГ, что наряду со снижением легочного венозного притока приводит к нарушение изометрического расслабления левого желудочка.

При помощи импульсноволнового допплера можно измерить Pра, для чего оценивается поток через клапан легочной артерии. Обычно используется формула, предложенная Kitabatake et al.: Log10(Pра) = - 2,8 x (AT/ET) + 2,4, где AT - время ускорения потока в выносящем тракте правого желудочка, ET - время выброса (или время изгнания крови из правого желудочка). Величина Рра, полученная при помощи данного метода, у больных ХОБЛ хорошо коррелирует с данными инвазивного обследования (R= - 0,82; p< 0,001), а возможность получения надежного сигнала с клапана ЛА во время импульсноволновой допплерКГ превышает 90%.

Определение максимального систолического давления в легочной артерии (PAPs) проводится при помощи постоянноволнового Допплера, по скорости струи трикуспидальной регургитации (модифицированное уравнение Bernoulli): PAPs = 4 x Vmax² + RAP, где Vmax - скорость потока трикуспидальной регургитации, RAP - давление в правом предсердии. Визуализация транстрикуспидального потока у больных ХОБЛ более сложна по сравнению с транспульмональным потоком, в ранних исследованиях возможность определения PAPs с помощью данного метода при ХОБЛ составляла всего 30%, однако в настоящее время, благодаря более современной технике, измерение транстрикуспидального градиента можно выполнить более чем у 75% больных ХОБЛ. Корреляция между PAPs, измеренным с помощью постоянноволнового Допплера и прямых методов, у больных ХОБЛ в среднем составляет 0,7, однако в абсолютных цифрах ошибка обычно составляет 5 - 9 мм рт.ст., причем чаще неинвазивный метод занижает истинные цифры PAPs.

Давление в правом предсердии (RAP) можно оценить по величине инспираторного коллапса нижней полой вены (НПВ) по методу, предложенному Kirshir et al.: RAP=20 мм рт.ст. - при экспираторном диаметре НПВ >2 см и инспираторном коллапсе < 50%; RAP=10 мм рт.ст. - при экспираторном диаметре НПВ <2 см и инспираторном коллапсе <50%; RAP= 5 мм рт.ст. - при экспираторном диаметре НПВ <2 см и инспираторном коллапсе >50%. Наиболее простым методом оценки RAP является клинический метод - анализ пульсации яремных вен.

И, наконец, большой интерес представляет индекс Tei - индекс оценки глобальной функции ПЖ, который оценивается с помощью пульсового Допплера как отношение суммы времени систолического изоволюмического сокращения ПЖ и времени диастолического изоволюмического расслабления ПЖ к времени выброса ПЖ. На определение данного индекса не оказывают существенное значение ни тахикардия, ни наличие/отсутствие трикуспидальной регургитации, ни выраженность дилатации ПЖ. По предварительным данным, индекс Tei может быть вычислен у 99% больных ХОБЛ. В исследовании Burgess et al., в котором проводилось наблюдение за 87 больными ХОБЛ в течение 15,5 мес, было показано, что индекс Tei является хорошим прогностическим фактором: умершие и выжившие больные ХОБЛ достоверно различались по данному параметру (0,58+-0,24 и 0,45+-0,21 соответственно).

МАГНИТНОРЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Магнитнорезонансная томография (МРТ) является относительно новым методом диагностики ЛГ. МРТ позволяет достаточно точно оценить толщину стенки и объем полости ПЖ, фракцию выброса ПЖ. По данным Kruger et al., если диаметр правой ЛА, измеренной при МРТ, более 28 мм, это является высокоспецифичным признаком ЛГ. Также показана высокая корреляция (R=0,89) МРТиндекса гипертрофии ПЖ и Рра у больных ХОБЛ. Однако метод МРТ довольно дорог и доступен лишь в специализированных центрах.

РАДИОНУКЛИДНАЯ ВЕНТРИКУЛОГРАФИЯ

Радионуклидная вентрикулография (РВГ) является неинвазивным, хорошо воспроизводимым методом оценки фракции выброса правого желудочка (ФВ ПЖ). Несмотря на то что РВГ в настоящее время рассматривается как «идеальный метод» для оценки ФВ ПЖ, само значение показателя ФВ ПЖ при ЛГ довольно дискутабельно. ФВ ПЖ считается сниженной при значениях менее 40 - 45%, однако данный показатель не является хорошим индексом функции ПЖ, т.к. очень сильно зависим от постнагрузки, т.е. снижается при повышении Рра и PVR. Таким образом, наблюдающееся снижение ФВ ПЖ у больных с ЛГ является отражением повышения постнагрузки, а не «истинным» маркером дисфункции ПЖ.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии является методом «золотого стандарта» при постановке диагноза ЛГ. «Прямой» метод позволяет с наибольшей точностью измерить давление в правом предсердии и ПЖ, в ЛА, окклюзионное давление в ЛА, рассчитать сердечный выброс (чаще используется метод термодилюции, реже метод Фика), PVR, определить уровень оксигенации смешанной венозной крови (PvO₂ и SvO₂). Данный метод позволяет оценить тяжесть ЛГ и дисфункции ПЖ, а также используется для оценки эффективности вазодилататоров (обычно острые пробы). В силу достаточной инвазивности процедуры катетеризация легочной артерии больным ХОБЛ с ЛГ проводится только по определенным показаниям: тяжелая ЛГ (Рра по данным неинвазивных методов более 45 мм рт.ст.), частые эпизоды недостаточности ПЖ, тяжелое обострение ХОБЛ, сопровождающееся гипотонией и шоком, а также предоперационная подготовка больных к оперативному уменьшению легочного объема или трансплантации легких.