Введение МПОANCA лабораторным животным вызывает развитие системного некротизирующего васкулита и быстропрогрессирующего гломерулонефрита.
Эффективность иммуносупрессивной терапии, антиCD20 моноклональных антител; плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулинов приводят к положительной клинической динамике.
ПАТОГЕНЕЗ ANCAАССОЦИИРОВАННЫХ ВАСКУЛИТОВ
Нейтрофилы (предактивация цитокинами и хемокинами)
Нарушение апоптоза и повышенная гибель клеток → транслокация ПР3 и МПО из лизосом на мембрану клеток → связывание с ANCA → взаимодействие ANCA с FcгаммаRII и антигенами ПР3 и МПО на клеточной мембране примированных ФНОальфа нейтрофилов → дегрануляция и окислительный взрыв нейтрофилов
стимуляция нейтрофилов ANCA → активация 5липооксигеназного пути → выработка лейкотриена LTB4 (хемоаттрактант для нейтрофилов) → увеличение трансмиграции клеток через эндотелиальный барьер.
Индукция экспрессии ИЛ1бета и ИЛ8 в нейтрофилах.
Эндотелий
Индукция экспрессии молекул адгезии (VCAM, ICAM, Eселектин) на мембране эндотелия приводит к усилению адгезии нейтрофилов к эндотелиальным клеткам.
Увеличение продукции тканевого фактора, тромбомодулина, фактора фон Виллебрандта способствует развитию микротромбозов, гиперкоагуляции на фоне сосудистого воспаления.
Моноциты
Активация моноцитов приводит к увеличению продукции активных форм кислорода, ИЛ8.
Действие ANCA на ПР3 способствует подавлению инактивации ПР3 естественным ингибитором альфа<sub>1</sub>антитрипсина.
Образование гранулемы связано с активацией Th1 ответа и привлечением CD20<sup>+</sup>, CD26<sup>+</sup>, CCR5<sup>+</sup>, CD4<sup>+</sup>, CD28клеток.
type: dkli00192
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клиническая картина васкулитов отличается разнообразием. Основные клинические синдромы васкулитов, исключая респираторные, представлены ниже:
Конституциональные (лихорадка, похудение, артралгии, миалгии): все формы васкулитов.
Недеструктивный олигоартрит: узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Черджа - Строс, пурпура Шенлейна - Геноха.
Поражение кожи и слизистых:
сетчатое ливедо, дигитальные инфаркты, язвы, узелки: узелковый полиартериит, синдром Черджа - Строс, гранулематоз Вегенера;
пальпируемая пурпура: любая форма васкулита, за исключением гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу;
узловатая эритема: болезнь Бехчета;
язвы полости рта, половых органов: болезнь Бехчета.
Множественный мононеврит: узелковый полиартериит, криоглобулинемический васкулит, гранулематоз Вегенера, синдром Черджа - Строс, облитерирующий тромбангиит.
Ишемическое поражение почек: узелковый полиартериит, артериит Такаясу.
Гломерулонефрит: микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера, криоглобулинемический васкулит, синдром Черджа - Строс, пурпура Шенлейна - Геноха.
type: dkli00228
ОЦЕНКА КЛИНИКОЛАБОРАТОРНОЙ АКТИВНОСТИ ВАСКУЛИТА, ФАЗЫ И ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СТЕПЕНИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ
Важным подходом к оптимизации ведения больных системными васкулитами является оценка клиниколабораторной активности васкулита, фазы и течения заболевания, степени повреждения органов [13].
ОЦЕНКА АКТИВНОСТИ ВАСКУЛИТА
Проводится на основании индекса клинической активности васкулита - Birmingham vasculitis activity score (BVAS) [14], адаптированного к больным гранулематозом Вегенера в 2001 г. (BVAS/WEG) и модифицированного в 2003 г. (BVAS 2003) [13, 15]. Все три индекса включают в себя несколько признаков, которые в зависимости от локализации поражения или вовлечения определенной системы органов разделены на группы. Учитываются признаки, обусловленные только васкулитом, присутствующие на момент осмотра, а также появившиеся или прогрессирующие в течение последнего месяца до настоящего обследования больного. На долю патологии респираторной системы в BVAS приходится 12 баллов из 63.
В зависимости от активности выделяют несколько фаз заболевания.
ФАЗЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ ВАСКУЛИТОВ
Ремиссия - отсутствие признаков активности (общий счет 0 - 1 балл) при нормальном уровне СРБ, на фоне стабильной поддерживающей терапии.
Ответ на терапию (частичная ремиссия) - уменьшение на фоне лечения общей суммы баллов на 50% от первоначальной.
Низкая активность (персистирующая активность) - персистенция общих симптомов воспаления (артралгии, миалгии и др.), которые купируются незначительным повышением дозы ГКС (не требуют эскалации терапии).
Неактивная фаза - ремиссия, которая не требует поддерживающей терапии.
«Большое» обострение - вовлечение в воспалительный процесс жизненно важных органов или систем (легких, почек, ЦНС, сердечнососудистой системы) приводит к увеличению общей суммы на 6 и более баллов, требуется назначение адекватной (эскалационной) терапии (ГКС, цитостатики, внутривенный иммуноглобулин, плазмаферез).
«Малое» обострение - возврат заболевания с увеличением общей суммы с 0 - 1 до 5 баллов (увеличение дозы ГКС до 30 мг/сут).
Персистенция активности гранулематоза Вегенера (BVAS/WEG) - наличие клинического проявления и отсутствие его ухудшения в течение 28 дней с момента предыдущего осмотра больного.
Для оптимизации тактики ведения больных, особенно на этапе индукции ремиссии, введен термин - «рефрактерное» течение васкулита.
Рефрактерное течение ANCAваскулитов
Увеличение или отсутствие положительной динамики BVAS при остром течении васкулита после 4 нед стандартной терапии,
или
плохой ответ (≤ 50%) на стандартную терапию BVAS в течение 6 нед лечения,
или
хроническая персистенция активности (1 большой признак и 3 малых BVAS, BVAS/WG) на фоне более чем 12 нед терапии
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ ИЛИ ТКАНЕЙ (ИНДЕКС ВАСКУЛИТНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ - VASCULITIS DAMAGE INDEX)
В отличие от активности, которая купируется назначением иммуносупрессивных препаратов, повреждение органов или тканей не поддается обратному развитию [16]. При васкулитах под ним понимают наличие у больного необратимых изменений в органах или тканях, развитие которых совпадает с началом воспалительных изменений в сосудистой стенке и обусловлено ими.
Предложенная система оценки представляет собой суммарный счет по системам или органам, отражающий степень нарушения их функции, вызванного воспалительным процессом в сосудах и/или развившегося на фоне лечения. Индекс является кумулятивным. В каждом конкретном случае он может оставаться на прежнем уровне или возрастать, но никогда не уменьшаться. Оценка степени повреждения органов или тканей имеет большое значение для определения прогноза заболевания.
ОЦЕНКА ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ ВАСКУЛИТАМИ
Оценка общего функционального состояния больных васкулитами проводится на основании опросника SF36.
type: dkli00155
ДИАГНОСТИКА
Американской коллегией ревматологов (АКР) в 1990 г. разработаны классификационные критерии семи форм системных васкулитов. Данные критерии в основном предназначены для эпидемиологических исследований, а не для диагностики васкулитов, особенно на ранних стадиях болезни.
Для подтверждения диагноза кроме наличия характерных клинических признаков необходимо проведение инструментальной, лабораторной диагностики и морфологического исследования.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Цель инструментального обследования - диагностика органной патологии, подтверждение диагноза и дифференциальная диагностика.
Методы инструментальной диагностики при васкулитах
Ангиография:
узелковый полиартериит - в случае невозможности провести биопсию или при получении неспецифических результатов; показана перед биопсией печени или почек для выявления микроаневризм, которые при проведении биопсии могут привести к кровотечению;
