Другим специфическим воспалительным процессом в трахее считается склерома. Это хроническое гранулематозное воспаление слизистой трахеи. Часто диагноз заболевания вызывает трудности. Верификация возможна лишь в фазе острого воспаления, когда есть возможность определить гранулемы. При склеротической фазе рубцовая ткань не имеет своих специфических проявлений. Вспомогательными методами могут быть специфические серологические реакции. Патогенетической терапии склеромы нет. Хирургическому лечению подлежат пациенты, у которых развивается стенотический процесс дыхательного пути. Операции производят по основным принципам лечения рубцовых стенозов трахеи.

type: dkli00199

ТРАВМА ТРАХЕИ

Этиология травм трахеи различна (табл. 8-37). Она относится к тяжелому повреждению и часто сопряжена с угрозой для жизни пациента. Частота повреждений дыхательного пути в последние годы возрастает. Это связано с ростом общего травматизма, увеличением случаев дорожного травматизма, широким внедрением в клиническую практику ИВЛ, когда выполняется интубация трахеи. Тактика лечения определяется характером и уровнем повреждения дыхательного пути, травмой соседних органов и структур, выраженностью нарушения проходимости трахеи, «газового» синдрома (пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема). При оказании неотложной помощи приходится решать следующие задачи: восстановление проходимости дыхательного пути, соответствующее дренирование при «газовом» синдроме, окончательная реконструкция трахеи.

Таблица 8-37. Классификация травм трахеи

«Воздушный зоб» – грыжеподобное выпячивание

Музыкантытрубачи, глашатаи минаретов и т.п.

Частичные и полные разрывы.

Шейный и грудной отдел.

Продольный, поперечный и косой разрывы

Открытая травма

Сопровождается повреждением соседних органов и структур

Закрытая травма

При тупой травме груди

Ятрогенные повреждения

При рвоте, кашле, физическом перенапряжении

В широком спектре различных повреждений трахеи ее трансмуральные разрывы наиболее опасны. Чаще они происходят в результате тупой и открытой травмы шеи или груди, сочетаются с повреждением соседних органов и структур. Кроме этого, могут иметь место различные повреждения трахеи, связанные с теми или иными медицинскими манипуляциями. Изолированное ятрогенное повреждение трахеи возможно при интубации одно- или двупросветной трубками, длительной ИВЛ с баротравмой, трахеостомии с повреждением задней стенки, эндотрахеальной лазерной фотокоагуляции новообразований или стриктур, при медиастиноскопии, стернотомии, эзофагэктомии и тиреоидэктомии. Эндотрахеальная интубация для поддержания газообмена во время хирургических вмешательств и при длительной дыхательной реанимации вошла в повседневную практику, а количество данных манипуляций исчисляется многими тысячами. В этой связи не следует ожидать уменьшения числа трахеальных повреждений. Ятрогенные травмы трахеи продолжают оставаться редкими, но, возможно, фатальными осложнениями в анестезиологической и реанимационной практике. Ситуация усугубляется еще тем, что процесс часто бывает неожиданным и скоротечным, а медицинский персонал незнаком с основными принципами купирования данного осложнения или не имеет для этого возможности из-за низкой технической оснащенности медицинского учреждения. В отличие от травматического неятрогенного повреждения, в доступной нам литературе мы не обнаружили сведений о частоте ятрогенных травм трахеи. Имеющиеся публикации отражают единичные сообщения об единичных случаях и редко - более 10 наблюдений [13, 26, 29, 32, 35, 36, 42]. Возможно, ятрогенное изолированное повреждение трахеи происходит чаще, чем это кажется с первого взгляда. Небольшие разрывы достаточно хорошо заживают на интубационной трубке, а ушивание своевременно диагностированных повреждений стенки трахеи при эзофагэктомии или струмэктомии также приводит к выздоровлению большинства больных без каких-либо осложнений и увеличения срока пребывания в стационаре. Кроме того, определенную роль играет и субъективный фактор - нежелание авторов указывать на столь неприятное ятрогенное осложнение. В отделении хирургии легких и средостения ГУ Российского научного центра хирургии РАМН и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 1963 г. оказывалась помощь 33 больным с изолированными постинтубационными разрывами трахеи. Все они в исходе имели интактную трахею, т.е. без стенозов, опухолей, дивертикулов и др. Помощь оказывалась как в условиях вышеуказанных институтов, так и в стационарах Москвы, других городов России и стран СНГ. Во всех случаях разрывы локализовались в мембранозной части трахеи и носили продольный характер. Разрывы располагались в шейном (у 5 пациентов) и в грудном (у 23) отделах трахеи. Размеры дефектов варьировали от 0,5 см до полного продольного разрыва всей мембранозной части трахеи от перстневидного хряща до ее бифуркации. У всех пациентов интубация выполнялась в плановом порядке при сохраненном самостоятельном дыхании, без признаков угрозы асфиксии. Благоприятный исход во многом определяется характером оказанной первой медицинской помощи. На практике она часто оказывается тактически и технически неправильной. Наиболее опасные ситуации возникают у экстубированных больных, когда достаточно быстро нарастают пневмоторакс, пневмомедиастинум и гипоксия, а попытки вспомогательной масочной вентиляции лишь усугубляют ситуацию. Экстренная повторная интубация трахеи «в слепую» часто вызывает технические трудности, может увеличить размеры дефекта, усугубить гипоксию при выходе конца трубки через разрыв в паратрахеальное пространство или плевральную полость.

Нельзя считать адекватной помощью выполнение трахеостомии при разрыве дыхательного пути. Эта манипуляция усугубляет травму, выполняется в неблагоприятных условиях, может приводить к асфиксии и к осложнениям в отдаленном периоде в виде рубцового стеноза. К трахеостомии в этих ситуациях следует относиться как к вынужденной операции, когда нет технических возможностей для адекватной интубации трахеи, а промедление крайне рискованно для пациента. У тяжелых в общесоматическом плане больных при большой подкожной эмфиземе она целесообразна в условиях спонтанного дыхания, так как уменьшает давление в дыхательных путях и выход воздуха через разрыв. После ушивания дефекта трахеостомия, как правило, не нужна. В настоящее время нет общепризнанной тактики лечения изолированных разрывов трахеи. Одни авторы указывают на необходимость срочной операции [26, 29, 35, 36, 42], другие [20, 30, 34] - на благоприятный исход после консервативного лечения без каких-либо отдаленных осложнений. К активной хирургической тактике при изолированных постинтубационных разрывах трахеи отношение довольно сдержанное. Из 33 больных только у шести произведено хирургическое ушивание дефекта. Все неоперированные больные имели разрывы небольших размеров. Мы считаем, что в отличие от травмы бифуркации трахеи и главных бронхов данная локализация является реанимационно-анестезиологической проблемой. Правильно выполненная интубация трахеи с изоляцией места разрыва от паратрахеального пространства, адекватное дренирование соответствующей плевральной полости, антибактериальная и противовоспалительная терапия, нормализация кислотно-щелочного равновесия позволяют успешно справиться с этим тяжелым осложнением без большой хирургической операции. Консервативная терапия возможна, когда больной хорошо обследован, а разрыв дыхательного пути может контролироваться эндоскопически. Определять тактику лечения должен специалист, владеющий хирургическим и консервативным лечением.

При разрыве трахеи операция показана в следующих случаях.

*Кровотечение в дыхательные пути, не останавливаемое раздуванием манжетки интубационной трубки и связанное, возможно, с повреждением крупного сосуда.