Хирургия дыхательных путей имеет длительную и достаточно драматичную историю. Несмотря на то что операции по вскрытию «дыхательного горла» при различной стенотической патологии осуществлялись еще в Древнем Египте, реальное развитие трахеальная хирургия имела лишь в середине прошлого века. Сегодня можно говорить, что хирургия дыхательных путей прошла путь от «простой» трахеотомии до сложных реконструктивных операций, обширных резекций и трансплантации трахеи при ее тотальном поражении. Это стало возможным благодаря появлению новых методов лучевой и внутрипросветной диагностики, глобальным успехам хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Многие операции на трахее перестали быть уделом крупных лечебных учреждений. Их стали выполнять в широкой сети практического здравоохранения. Операции сегодня достаточно безопасны, имеют низкую частоту послеоперационных осложнений и летальность. Причем эти показатели не выше, чем после так называемых стандартных торакальных операций по поводу легочной патологии. Летальность удалось снизить с 40 - 50% в годы становления трахеальной хирургии в середине прошлого века до нескольких процентов в настоящее время. Наряду с подобными успехами, остается ряд недостатков в системе оказания помощи пациентам с трахеальной патологией. В основном это относится к профилактике определенных нозологических форм, диагностике и оказанию неотложной помощи.
type: dkli00196
КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАХЕАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ (ПО М.И.ПЕРЕЛЬМАНУ, 1972)
1.Пороки развития трахеи: агенезия, остеохондропатия, атрезия, врожденный стеноз (первичный или вторичный), трахеальный бронх и дивертикул трахеи, а также врожденные трахеальные свищи.
2.Воспалительные заболевания трахеи: неспецифические и специфические.
3.Травмы трахеи: закрытые и открытые.
4.Опухоли: первичные и вторичные (прорастание из опухолей соседних органов, метастатические поражения).
5.Стенозы трахеи: первичные, вторичные (компрессионные) и экспираторный стеноз.
6.Трахеопищеводные свищи.
type: dkli00197
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ТРАХЕИ
А. Агенезия - редкое тяжелое врожденное заболевание, несовместимое с жизнью ребенка.
Б. Остеохондропатия - по всей вероятности, не столь редкое заболевание, как считается в настоящее время. Диагноз устанавливают лишь в тяжелых случаях, когда возникает нарушение дыхания. Изменение трахеальной стенки по типу остеохондропатии может диагностироваться лишь при аутопсии, как случайная находка.
В. Атрезия трахеи - тяжелая врожденная патология, связанная с отсутствием трахеи, наличием единого бронха для обоих легких и соустья между пищеводом и этим бронхом. Первые вдохи новорожденный делает через пищевод с прохождением воздуха через пищеводно-бронхиальную фистулу. Если своевременно поставлен диагноз и новорожденный интубирован через пищевод для ИВЛ, возможно хирургическое лечение. Однако в литературе случаи подобных операций носят казуистический характер и сопровождаются большой летальностью [25].
Г. Врожденный стеноз - первичный или вторичный (сдавление трахеи извне аномальными крупными сосудами, щитовидными или вилочковой железами, кистой шеи и др.). Первичный врожденный стеноз представляет собой порок развития хрящей трахеальной стенки, которые приобретают форму кольца с отсутствием перепончатой части. Подобные стенозы по протяженности подразделяют на ограниченные, воронкообразные и распространенные. При своевременном диагнозе и оперативном лечении удается получить хороший результат. Дифференциальный диагноз приходится проводить между острым отеком гортани у новорожденных, инородными телами дыхательного пути или сдавлением его извне, а также редкой хондропатологией гортани. Основным методом диагностики остается фибротрахеоскопия. В настоящее время даже при распространенных врожденных стенозах своевременное оперативное лечение со сложной реконструкцией дыхательного пути позволяет добиться излечения новорожденного.
Д. Трахеальный бронх и врожденный дивертикул трахеи. Трахеальный бронх у человека считается аномалией, хотя часто его наличие не имеет каких-либо последствий и не требует лечения. Он встречается у 0,2 - 0,8% больных, оперированных на легких, перенесших эндоскопическое или рентгеновское исследование дыхательной системы [14]. В основном добавочный бронх локализуется справа. Наряду с фибротрахеоскопией, компьютерная томография является основным методом диагностики данной патологии. Оперативное лечение показано при появлении гнойно-воспалительных осложнений как со стороны самого бронха, так и в аэрированном им отделе легкого. Операция заключается в удалении соответствующей части легкого и самого аномального бронха. При этом следует учитывать, что могут быть и аномально расположенные сосуды. Если бронх заканчивается слепо, следует говорить о врожденном дивертикуле трахеи. Показаниями к операциям при нем являются инфицирование дивертикула, раздувание его воздухом со сдавлением трахеи, крупных сосудов или легкого.
Е. Врожденные трахеальные свищи - это один из вариантов так называемых жаберных свищей шеи. Они образуются в результате неполного закрытия жаберных карманов и жаберных бороздок при внутриутробном развитии. Свищи могут быть полными (сообщение между кожей и трахеей) и неполными. Неполные встречаются в 2 вариантах: наружные, когда есть сообщение только с кожными покровами, и внутренние - сообщение только с просветом трахеи, а другим концом они слепо заканчиваются в мягких тканях шеи. Осмотр кожи шеи с последующей фистулографией, а также трахеоскопия позволяют правильно установить диагноз. Операция заключается в полном иссечении свища и показана при полных и неполных наружных свищах. Целесообразность иссечения неполного внутреннего свища может быть решена только при появлении гнойно-воспалительных осложнений.
type: dkli00198
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТРАХЕИ
Воспалительные заболевания трахее бывают неспецифического и специфического характера. В большинстве случаев диагностика и лечение пациентов с воспалительными процессами в трахее является уделом фтизиатров, терапевтов и пульмонологов.
Хирургическое лечение неспецифических трахеитов требуется только при появлении серьезных осложнений в виде стенотического процесса в дыхательном пути, формирования абсцесса в стенке трахеи. В ряде случаев важную роль в патогенезе данных осложнений могут играть недиагностированные другие заболевания в виде дивертикулов, свищей, врожденной хондропатии, чему много внимания уделяется в ЛОР-практике. Особую группу составляют пациенты с трахеомегалией, часто в сочетании с бронхомегалией. Патогенез данного заболевания до конца не ясен. По-видимому, могут быть как врожденные варианты нарушения морфогенеза и иннервации трахеобронхиального дерева, так и генерализованная недостаточность соединительной ткани. Трахеобронхомегалия, с одной стороны, может поддерживать хронический воспалительный процесс в системе дыхания, вплоть до возникновения бронхоэктазов, а с другой - хронический бронхит с выраженным кашлевым компонентом вызывает прогрессирование патологического расширения. Основными методами диагностики остаются эндоскопический и компьютерная томография. Причем современные высокоразрешающие компьютерные томографы с современной цифровой обработкой изображений, в том числе виртуальная эндоскопия, позволяют не только определять органическую патологию, но и визуализировать функциональное состояние стенок трахеи. Последнее имеет немаловажное значение в возникновении и прогрессировании «терапевтических» хронических заболеваний легких. Сегодня этому фактору уделяется недостаточное внимание. Что касается хирургического лечения трахеомегалии и, тем более, трахеобронхомегалии, в настоящее время оно не разработано, и пациентам проводится только симптоматическое лечение.
Специфические воспалительные процессы в стенке трахеи могут иметь различный патогенез. Грибковое поражение трахеи, например актиномикоз, встречается исключительно редко и часто связано с иммунодефицитными состояниями. Учитывая рост патологии, связанной с нарушением иммунитета, в дальнейшем возможен рост числа подобных грибковых поражений дыхательного пути. С появлением противодифтерийной сыворотки и профилактических прививок дифтерийное поражение трахеи бывает крайне редко. Рост в последние годы туберкулеза несколько меняет современную ситуацию со специфическим туберкулезным повреждением трахеи. В ГУ РНЦХ РАМН с 1963 г. из более 600 пациентов с хирургической патологией трахеи лишь у 5 отмечен туберкулез с поражением трахеальной стенки. Все они лечились в течение последнего десятилетия. У всех имелась трахеостома, что, по-видимому, и было входными воротами специфической инфекции. Кроме поражения трахеи, у 3 пациентов диагностировали туберкулезный процесс в легких.
