МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Мобилизацию мокроты можно улучшить путем усиления частоты цилиарных движений, уменьшением бронхоспазма ингаляциями b<sub>2</sub>-агонистов и/или антихолинергических бронходилататоров [55]. Ингаляция разжижающих вязкие секреты растворов с помощью небулайзеров также способствует отделению мокроты.
Противовоспалительное лечение призвано уменьшить продукцию воспалительного секрета. С этой целью применялись ГКС [46], в том числе ингаляционные [42], макролиды (азитромицин) [51], нестероидная противовоспалительная терапия.
Важное значение имеет снижение риска аспирации в дыхательные пути. Необходимы меры по улучшению глотания, снижению гастроэзофагеального рефлюкса, желудочной кислотности.
В фазе обострения болезни применяют антибактериальные средства, комплексную санацию бронхиального дерева, противовоспалительные препараты, дезинтоксикацию, иммунокорригирующую, антигипоксическую терапию.
Ряд авторов для санации бронхиального дерева применяют введение через назотрахеальный катетер в трахеобронхиальное дерево теплого раствора антисептиков, санационные фибробронхоскопии (от 1 раза в сутки до 1 раза в неделю), трансторакальное эндобронхиальное дренирование бронхов [10].
Авторы широко применяют курсовую методику санационной фибробронхоскопии под местной анестезией. Она включает обезболивание дыхательных путей, аспирацию содержимого бронхов, посегментарную санацию с инстилляцией антисептиков. При выраженной обструкции бронхов густой и вязкой мокротой на уровне субсегментарных и дистальнее проводится проточная санация через катетер, напоминающая лечебный бронхиальный лаваж. Катетер при санации постепенно продвигают в дистальном направлении субсегментарного бронха до упора и возвращают назад к его устью. При проточной санации отмывают сгустки - пробки мокроты. Просвет между инструментальным каналом фибробронхоскопа и катетером позволяет проводить постоянную аспирацию промывных вод бронхов. Качественная санация бронхиального дерева под местной анестезией выполняется введением от 100 до 1500 мл жидкости в бронхи. Любую санационную бронхоскопию завершают тщательной аспирацией промывных вод из просвета бронхов, включая субсегментарные. Перед удалением фибробронхоскопа в просвет бронхов вводят антибактериальные препараты в соответствии с чувствительностью микрофлоры.
Показанием к применению эндобронхиальной лазеротерапии служит наличие в слизистой оболочке диффузной гиперемии II - III степени. Для проведения эндобронхиальной лазеротерапии используется гелий-неоновый лазер.
Продолжаются попытки применять с целью профилактики обострений вакцинацию против Streptococcus pneumoniae, гриппа.
При генетических дефектах альфа<sub>1</sub>-антитрипсина целесообразна заместительная терапия. Длительная оксигенотерапия способствует снижению риска развития легочной гипертензии.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Показания к хирургическому лечению:
--- легочные кровотечения;
--- пневмоторакс, не купируемый дренированием;
--- частые обострения процесса, не поддающиеся консервативному лечению;
--- невозможность достигнуть стойкой ремиссии в течение 2 - 3 лет;
--- цирроз зоны легкого с гнойным процессом в резко расширенных бронхах.
Условия проведения операций:
--- купирование процесса в зоне предполагаемого пересечения бронхов;
--- бронхоскопия с обтурацией регионарного бронха при значительном гнойном отделяемом;
--- бронхоскопия в конце операции;
--- ограниченные зоны легкого с бронхоэктазиями;
--- максимальное удаление сегментов легкого с бронхоэктазиями и сохранение интактной легочной ткани.
Противопоказания к хирургическому лечению:
--- двусторонний распространенный процесс;
--- тяжелые сопутствующие заболевания;
--- «легочное сердце».
Объем хирургического вмешательства обусловлен распространенностью процесса. Превалирует удаление доли легкого (86,7%). У 9,5% больных выполнялась пневмонэктомия, у 3,8% - сегментэктомия.
Осложнения при хирургическом лечении отмечены у 11,2% больных, в том числе недостаточность культи бронхов - у 5,8%, эмпиема плевры - у 1,7%, нагноение шва и внутриплевральное раннее послеоперационное кровотечение - по 1,2%, ограниченный свернувшийся гемоторакс - у 0,8%, ТЭЛА с летальным исходом - у 0,4%.
Непосредственные исходы лечения бронхоэктатической болезни свидетельствуют о высокой эффективности хирургического лечения. Из 241 больного, перенесшего операции, выздоровели 99,6%, умер 1 больной (0,4%). Из 562 леченых консервативными и хирургическими методами больных бронхоэктатической болезнью выздоровление достигнуто у 42,7%, улучшение - у 56,9%, летальный исход наблюдался у 0,2%.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 . Бейсебаев А. А., Иоффе Л. Ц. Диагностика и лечение бронхоэктазий. - Алма-Ата: Наука, 1982. - 152 с.
2. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей: П 14 В4т. Под ред. Палеева Н.Р., Т.3. Частная пульмонология / Борохов А.И., Зильбер А.П., Ильченко В.А. и др. - М.: Медицина, 1990. - 384 с.
3. Гостищев В. К. Инфекция в торакальной хирургии. Руководство для врачей. - М., 2004. - 583 с.
4. Гриппи М. А. Патофизиология лёгких. - Lippincott Company, Philadelpia. - Перевод с английского. Изд. БИНОМ, 2000. - С. 114.
5. Есипова И. К. Патологическая анатомия лёгких. - М.: Медицина, 1976. - 183 с.
6. Розенштраух Л. С, Рыбакова Н. И., Виннер М. Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. - М.: Медицина, 1987. - С. 118 - 130, 268 - 275.
7. Руководство по лёгочной хирургии. Под ред. Колесникова И.С. Л.: Медицина, 1969. - 680 с.
8. Руководство по пульмонологии. Под ред. Путова Н.В., Федосеева Г.Б. - -2-е изд., перераб. и доп. - Л.: Медицина, 1984. - 456 с.
9. Стручков В. И. Гнойные заболевания лёгких и плевры. - Л.: Медицина, 1967. - 259 с.
10. Торакальная хирургия: Руководство для врачей. Под ред. Бисенкова Л.Н. - СПб.: ЭЛБИ, 2004. - 928 с.
11. Тюрин И. Е. Компьютерная томография органов грудной полости. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003. - С. 286 - 292.
12. Хирургия лёгких и плевры: Руководство для врачей. Под ред. Колесникова И.С., Литкина М.И. - Л.: Медицина, 1988. - 384 с.
13. Цигельник А. Я. Бронхоэктатическая болезнь. - Л.: Медицина, 1968. - 444 с.
14. Черняев А. Л., Самсонова М. В. Патологическая анатомия лёгких. - М.: Атмосфера, 2004. С. 58 - 62.
15. Armstrong P. et al. Imaging of diseases of the chest. - St. Louis: Mosby. Second edition. - 1995. - P. 530, 828 - 835.
16. Brody S. L. Genetic regulation of cilia assembly and the relationship to human disease // Am J Respir Cell Mol Biol. - 2004. - 30. - 435 - 437.
17. Chan E. D., Feldman N. E., Chmura K. Do mutations if the alpha-1-antitrysin gene predispose to non-tuberculous mycobacterial infection? // Am J Respir Crit Care Med. - 2004. - 169. - A132.
18. Cohen M., Sahn S. A. Bronchiectasis in Systemic Diseases // Chest. - 1999. - 116. - P. 1063 - 1074.
19. Cole P. J.: A new look at the pathogenesis, management of persistent bronchial sepsis: A “vicious circle” hypothesis and its logical therapeutic connotation. In Davies RJ (ed): Strategies for the Management jf Chronic Bronchial Sepsis. Oxford: Medicine Publishing Foundation, 1984. - Р. 1 - 20.
20. Constantopoulos S. H., Padadimitriou C. S., Moutsopoulos H. M. Respiratory manifestations in primary Sjogren's syndrome: A clinical, functional, and histologic study // Chest - 1985. - 88. - Р. 226 - 229.
21. Cordasco E: Clinical features of the yellow nail syndrome // Cleve Clin J Med. - 1990. - 57. - Р. 472 - 476.
22. Cortet В., Flipo R. M., Remy-Jardin M. et al. Use of high resolution computed tomography of the lungs in patients with rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis. - 1995. - 54. - Р. 815 - 819.
23. Costerton J. W.: The etiology and persistence of cryptic bacterial infections: A hypothesis // Rev Infect Dis. - 1984. - 6. - S608 - S616.
