path: pictures/0819.png

Рис. 8-19. Бронхоэктазы с истончением стенки и атрофией мышечной оболочки. Окраска гематоксилином и эозином. x100.

Среди паренхиматозных изменений наиболее часто встречаются фокусы пневмонии, очаги фиброза и ателектазы. Пневмонию описывают у пациентов всех возрастов, к возрасту 24 лет при аутопсийном исследовании пневмонию обнаруживают в 82% наблюдений [53]. При микроскопическом исследовании в альвеолах определяется большое число нейтрофилов. Организующаяся пневмония с тельцами Массона в виде грануляционной ткани в альвеолах, а также наличие интерстициальной инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками, очаговый фиброз, по-видимому, являются следствием вирусной инфекции. В очагах фиброза иногда можно обнаружить скопление гигантских многоядерных клеток типа «инородного тела». У некоторых пациентов организующаяся пневмония сочетается с облитерирующим бронхиолитом - характерно развитие псевдомембранозного некротического, фолликулярного или полипозного бронхиолита.

Роль грибковой инфекции, и в первую очередь Aspergillus fumigatus, в развитии воспаления при муковисцидозе является дискутабельной. Инвазивная или диссеминированная грибковая инфекция у этих больных встречается редко: при анализе 156 аутопсий с 1964 по 1982 г. было выявлено лишь одно наблюдение диссеминированного распространения грибковой инфекции [57], в другом же ретроспективном исследовании 63 аутопсийных наблюдений муковисцидоза описано грибковое поражение в 21% [58]. У пациентов с кандидозной инфекцией описаны фокусы воспаления и образование абсцессов, тогда как для аспергиллезной инфекции характерны очаги кровоизлияний с наличием гифов гриба, иногда с инвазией сосудов, что может приводить к развитию кровотечения. Аллергический бронхолегочный аспергиллез описан в 0,6 - 11% наблюдений, по данным разных авторов [59, 60]. Микроскопические проявления бронхолегочного аспергиллеза напоминают изменения при астме, могут наблюдаться бронхоэктазы, бронхоцентрические гранулемы или эозинофильная пневмония [61].

В результате нарушения в ферментной системе протеаз - антипротеаз, связанных с персистенцией инфекции и постоянным привлечением в очаг воспаления большого числа нейтрофилов, у больных муковисцидозом развивается локальная иррегулярная эмфизема, наиболее часто - буллезная. Эмфизематозные изменения редко можно обнаружить у детей до 2 лет жизни, тогда как в подростковом возрасте и у взрослых она встречается более чем в 30% наблюдений. Разрывы подплевральных булл могут приводить к развитию спонтанного пневмоторакса. По данным Boat и соавт. (1969), подплевральные буллы при аутопсийном исследовании взрослых умерших обнаруживают у 60% пациентов [62].

Изменения сосудов малого круга кровообращения у больных муковисцидозом прогрессируют с развитием гипоксии и связаны с вазоконстрикцией. Развитие гипертрофии мышечного слоя артериол наряду с интимальным фиброзом приводит к необратимой легочной гипертензии, прогрессирование которой связано с появлением гладких мышц в мелких легочных артериолах и венулах и редукцией их числа. Такие изменения чаще встречаются у взрослых пациентов, при этом нередко развивается кровохарканье в результате разрыва расширенных бронхиальных артерий или вен в стенке бронхов или бронхоэктатически расширенных полостей [63].

Выраженность морфологических изменений при муковисцидозе возрастает с возрастом пациентов. При этом увеличивается частота встречаемости кровотечений, буллезной эмфиземы с развитием пневмоторакса, что может являться причиной смерти пациентов. У взрослых пациентов с муковисцидозом повышается частота развития легочного сердца [64], описано развитие системного амилоидоза [65].

ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Наиболее выражены изменения в поджелудочной железе (рис. 8-20), в большей степени - в экзокринной ее части [66]. Обтурация протоков секретом происходит довольно рано. Впоследствии протоки расширяются, эпителий сглаживается, происходит замещение ацинусов соединительной или жировой тканью, иногда встречаются кальцификаты, которые могут быть обнаружены при рентгенологическом исследовании. Воспалительная инфильтрация обычно не выражена. В более поздние сроки в процесс вовлекаются островки Лангерганса [67]. Выраженные нарушения в поджелудочной железе обнаруживают на аутопсии у 90% пациентов, страдавших МВ.

path: pictures/0820.png

Рис. 8-20. Поджелудочная железа больной муковисцидозом - кистозным фиброзом. ШИК-реакция. x100.

Патологические изменения в печени встречаются реже, характеризуются закупоркой печеночных протоков, сопровождающейся воспалительной инфильтрацией, разрастанием междольковой соединительной ткани с формированием мелкоузлового билиарного цирроза [68]. У приблизительно 30% пациентов имеет место жировой гепатоз. У 25% больных описаны изменения со стороны желчного пузыря в виде его гипоплазии, часто с образованием камней.

Изменения в тонкой кишке обычно не столь выражены, типична гипертрофия бруннеровых желез с расширением протоков и заполнением просвета слизью [69]. В аппендиксе часто наблюдают бокаловидно-клеточную гиперплазию эпителия, скопление секрета внутри крипт и в просвете, что можно считать патогномоничным признаком для муковисцидоза. Ряд исследователей полагают, что установление диагноза МВ возможно на основании исследования биопсии прямой кишки, при которой также можно обнаружить бокаловидно-клеточную гиперплазию и скопление слизи в просвете[70].

При МВ часто обнаруживают изменения в органах репродуктивной системы [71]. У большинства мужчин семявыводящие протоки, хвост и тело придатка яичка, а также семенные пузырьки облитерированы за счет разрастания в них фиброзной ткани. У женщин выявляют расширение цервикальных желез, закупорку цервикального канала вязким слизистым секретом.

Серозные железы, как правило, обычного строения. Муцинсодержащие железы, в частности слюнные, гипертрофированы, характерна закупорка протоков секретом.

type: dkli00192

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Разнообразие клинических проявлений МВ соответствует большому числу мутаций, которые в различной степени воздействуют на количество и функцию белка МВТР в эпителиальных клетках. В патологический процесс при МВ вовлекаются все органы, в эпителиальных клетках которых нарушен транспорт ионов хлора через апикальную мембрану (рис. 8-21).

path: pictures/0821.png

Рис. 8-21. Клинические проявления муковисцидоза.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Бронхолегочные изменения доминируют в клинической картине МВ, определяя ее прогноз у 95% больных. В течение первого года жизни появляются симптомы поражения респираторной системы: стойкий сухой кашель, приступы удушья, одышка, иногда рвота. Кашель обычно усиливается ночью или при пробуждении. Как правило, воспалительному процессу в бронхах предшествует вирусное поражение носоглотки, гортани, трахеи (респираторно-синцитиальные вирусы, адено- и риновирусы, вирусы гриппа, парагриппа), неизбежно ведущее к гибели клеток мерцательного эпителия и присоединению бактериальной флоры. Мукостаз и хроническая бронхиальная инфекция становятся фоном для повторных респираторных эпизодов: бронхиолитов, бронхитов, пневмоний.

В дальнейшем основными жалобами, связанными с поражением легких у больных МВ, являются кашель с большим количеством трудноотделяемой гнойной мокроты, периодическое кровохарканье, одышка, снижение физической работоспособности. Выраженность этих проявлений зависит от тяжести существующей легочной патологии или наличия обострения, связанного с вирусной суперинфекцией.

Физикальное исследование выявляет пониженное питание пациента, бочкообразную форму грудной клетки, деформацию позвоночника и изменение дистальных фаланг пальцев в виде «барабанных палочек». Может иметь место одышка, акроцианоз. При перкуссии грудной клетки определяется коробочный звук. Над легкими выслушиваются множественные разнокалиберные хрипы.

Характерной особенностью инфекционно-воспалительного процесса в легких взрослых больных МВ является его непрерывно-рецидивирующее течение на фоне стойких изменений бронхиальной стенки, сформированных бронхиоло- и бронхоэктазов, распространенного пневмофиброза и гиперинфляции легких.