Таблица 8-31
Характеристики
Контролируемая БА (все перечисленное)
Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение 1 нед)
Неконтролируемая БА
Дневные симптомы
Нет (≤ 2 в неделю)
> 2 в неделю
Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели
Ограничение активности
Нет (≤ 2 в неделю)
Есть – любой выраженности
Ночные симптомы/пробуждения
Нет
Есть – любой выраженности
Потребность в препаратах неотложной помощи
Нет (≤ 2 в неделю)
> 2 в неделю
Показатели функции легких (ПСВ или ОФВ 1)
Норма
< 80% от должного (или от наилучшего показателя для данного пациента, если такой показатель известен)
Обострения
Нет
1 или более в год
1 в течение любой недели
Однако в Российской Федерации, как было заявлено на совещании экспертов Российского респираторного общества (Заседание экспертов РРО, 2007, неопубликованные данные), классификация по степени тяжести будет сохранена, так как с ней связаны социальные, финансовые и организационно-медицинские обстоятельства.
Классификация БА по форме заболевания, причинному агенту болезни подвергается как признанию, так и критике. В нашей стране принято разделять астму на аллергическую (выявлены маркеры аллергии, имеется причинно-следственная связь) и неаллергическую (при наличии болезни аллергический фактор не найден, нет признаков аллергического процесса). Кроме того, выделяют профессиональную БА и аспириновую БА (непереносимость аспирина и других НПВП, часто сочетание с полипозом носа). Постнагрузочный бронхоспазм не является отдельной классификационной формой болезни, а представляет собой синдром как одно из проявлений БА.
Ряд пациентов с БА могут демонстрировать развитие необратимой бронхиальной обструкции. Это может быть связано с сопутствующей ХОБЛ [199], а также с ремоделированием стенки мелких бронхов, заключающемся в отложении коллагена, ангионеогенеза, гипертрофии гладкой мускулатуры и подслизистых желез [200]. Причины этого феномена до конца не ясны, видимо, лежат в генетической предрасположенности и в настоящее время интенсивно изучаются.
type: dkli00188
ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Основной задачей терапии является установление длительного контроля над заболеванием, а не просто симптоматическое лечение. Рекомендации по лечению сконцентрированы вокруг 4 основных аспектов: 1) использование показателей функции внешнего дыхания как объективного отражения степени тяжести течения и мониторирования ответа на терапию; 2) идентификация и элиминация факторов, усугубляющих симптомы, провоцирующие обострение и поддерживающие воспаление дыхательных путей; 3) адекватное фармакологическое лечение для устранения бронхоконстрикции, предотвращения и устранения воспаления дыхательных путей; 4) достижение партнерских отношений между пациентом и врачом. Вопросы достижения партнерства и обучения больных представлены в разделе 18.
ФАРМАКОТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Фармакотерапия бронхиальной астмы подразделяется на два класса препаратов: препараты короткого действия для купирования симптомов, которые устраняют симптомы острой бронхоконстрикции, и препараты для длительного контроля заболевания, которые при регулярном применении улучшают контроль астмы в целом. Наиболее эффективными и часто используемыми короткодействующими препаратами для купирования симптомов являются агонисты бета-адренорецепторов, такие, как сальбутамол, фенотерол. Другими представителями этой группы являются антихолинергический препарат ипратропиума бромид и метилксантин теофиллин. Все эти препараты увеличивают просвет бронхов путем расслабления гладкой мускулатуры дыхательных путей. Наиболее эффективными и часто применяемыми препаратами для длительного контроля заболевания являются ИГКС, чей положительный эффект объясняется противовоспалительной активностью. Группа препаратов, контролирующих БА, включает антагонисты лейкотриеновых рецепторов и так называемые ингибиторы дегрануляции тучных клеток, такие как кромогликат или недокромил. Граница между препаратами для купирования симптомов и для контроля заболевания иногда не столь отчетливо выражена. Теофиллин обладает умеренным противовоспалительным действием, а будесонид, ингаляционный кортикостероид, вызывает умеренную бронходилатацию. Аналогичным образом два длительно действующих агониста бета-адренорецепторов (ДДБА), сальметерол и формотерол, эффективно улучшают контроль астмы при регулярном применении в комбинации с ИГКС. И, наконец, было показано, что терапия гуманизированными моноклональными анти-IgE-антителами эффективна при лечении тяжелой стероидозависимой БА.
Таблица 8-32. Ступенчатый подход к терапии бронхиальной астмы
path: pictures/T0832.png
ПРЕПАРАТЫ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ СИМПТОМОВ
Наилучшим способом доставки селективных агонистов бета<sub>2</sub>-адренорецепторов является ингаляция аэрозоля, так как это обеспечивает максимальное попадание препарата в дыхательные пути и минимальную системную абсорбцию. Уровень бронхиального дерева, на котором происходит депозиция ингалируемых аэрозолей, зависит от размера частиц, скорости ингаляции и геометрии дыхательных путей [201]. Даже при ингаляции частиц оптимального размера, диаметром 2 - 5 мкм, доставка препарата в дыхательные пути ниже уровня голосовых связок составляет только 20 - 40% дозы. Большая часть препарата откладывается во рту и глотке. Частицы диаметром менее 1 - 2 мкм остаются во взвешенном состоянии и выдыхаются.
Другим короткодействующим препаратом для купирования симптомов является ипратропиума бромид, антимускариновый препарат. Наилучшим способом доставки ипратропиума бромида также является ингаляции аэрозоля через небулайзер или дозированный аэрозольный ингалятор. Антимускариновые препараты блокируют действие ацетилхолина, высвобождаемого из моторных ветвей блуждающего нерва, наиболее важными из которых являются эффекты, опосредованные M3-рецепторами в гладкой мускулатуре дыхательных путей и в подслизистых железах. Пик действия ипратропиума бромида приходится на 30 мин после ингаляции, длительность действия 4 - 6 ч. Несмотря на то что его бронходилатационный эффект при астме несколько ниже, чем у сальбутамола, добавление ипратропиума бромида к небулайзерной терапии сальбутамолом усиливает бронходилатацию при тяжелом приступе БА [202]. Внутривенное введение теофиллина, ранее являвшееся основой терапии острой бронхоконстрикции, практически полностью вытеснено аэрозольной терапией бета<sub>2</sub>-агонистами, иногда в комбинации с ипратропиумом.
ПРЕПАРАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ
К длительно действующим селективным бета<sub>2</sub>-агонистам (продолжительность действия >12 ч) относятся сальметерол и формотерол. Действие сальметерола начинается слишком медленно для того, чтобы этот препарат мог применяться для быстрого купирования симптомов, тогда как формотерол обладает быстрым началом действия, сравнимым с сальбутамолом. Наилучшим способом применения этих препаратов является их назначение в комбинации с ИГКС. В такой комбинации они обеспечивают дальнейшее улучшение контроля астмы. ДДБА рекомендуются к применению только в комбинации с ИГКС, но не в качестве монотерапии БА.
