Обычно клиническая картина астмы такова, что диагноз может быть установлен только на основании сбора анамнеза. Тем не менее нередким бывает факт ошибочного определения болезни как острого или обострения хронического бронхита, особенно при наличии стертой клинической картины болезни. Важнейшим фактором установления правильного диагноза является не обнаружение причинно-следственных связей, а поиск причины респираторных симптомов и снижение до минимума необоснованного установления диагноза бронхита, острого или хронического. Отдельная глава в диагностике заболевания - случаи внезапного ухудшения состояния, нередко требующие оказания неотложной помощи. При этом необходимо произвести тщательный поиск провоцирующего обстоятельства или агента, как например, аспирина или других препаратов или веществ, содержащих салицилаты или сульфиты. При оценке тяжести заболевания следует учитывать и сопутствующую патологию, в частности состояние верхних дыхательных путей и гастроэзофагеальный рефлюкс, которые нередко способны объяснить персистенцию клинической картины [191].

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Физикальное обследование является важной частью процесса установления диагноза и мониторирования состояния и в то же время может не выявлять никаких патологических изменений. Если бронхиальная обструкция значима, то возможны внешние признаки гиперинфляции, вовлечения дополнительной мускулатуры в акт дыхания, при перкуссии - «коробочный» звук, при аускультации - масса сухих разнокалиберных хрипов, которые при нарастании тяжести состояния могут уменьшаться вплоть до полного отсутствия при астматическом статусе (слишком низкая скорость воздушного потока не создает аускультативные феномены; при этом также резко ослабевают и дыхательные шумы). В состоянии полной ремиссии физикальные изменения могут полностью отсутствовать. В большинстве случаев при неполностью контролируемой астме выслушиваются сухие хрипы. При отсутствии таковых необходимо попросить пациента сделать форсированный выдох, при котором могут появляться хрипы, не слышные при обычном дыхании. Обнаружение полипов в носу, постназальный затек, констатация ожирения могут дать дополнительную диагностическую информацию.

ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностика бронхиальной астмы заключается в выявлении обратимой бронхиальной обструкции и признаков гиперреактивности бронхов. Рентгенологическое исследование может выявить признаки гиперинфляции при тяжелой обструкции, но может и не показать никаких патологических изменений. Исследование уровня IgЕ сыворотки крови, накожное аллергологическое тестирование, выявление эозинофилии в крови и мокроте могут свидетельствовать об атопии, но не являются диагностическим маркером БА. Проводятся попытки ввести в практику исследование индуцированной мокроты с определением в ней клеточных элементов (эозинофилы) и медиаторов воспаления (эозинофильный катионный пептид, другие цитокины) [192, 193], однако в практической деятельности эти тесты не несут ощутимой пользы.

Менее инвазивным, а потому более легко выполняемым является исследование веществ в выдыхаемом воздухе, в частности оксида азота (NO). Уровень NO более 16 ppb характерен для бронхиальной астмы и обладает высокой чувствительностью и специфичностью [194]. В то же время NO крайне чувствителен к терапии ГКС, и даже небольшие дозы ИГКС, не приводящие к контролю заболевания, могут нормализовать уровень NO [195], в связи с чем NO мало пригоден для мониторирования заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Во многих случаях диагностика бронхиальной астмы не представляет затруднений. Однако в практической деятельности врач нередко охотно устанавливает диагноз БА при любом свойственном ей симптоме (сухие хрипы, одышка, ночной кашель), а с другой стороны - может длительное время рассматривать больного БА как страдающего бронхитом, что ведет к слишком поздней диагностике болезни и позднему назначению лечения.

В настоящее время в дифференциально-диагностическом списке можно насчитать около 60 заболеваний и состояний, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз [196]. На практике обычно проводится дифференциальная диагностика с немногими, самыми распространенными заболеваниями, сопровождающимися сходной клинической картиной:

---хронический риносинусит;

---гастроэзофагеальный рефлюкс;

---повторные вирусные инфекции нижних дыхательных путей;

---муковисцидоз;

---бронхолегочная дисплазия;

---туберкулез;

---пороки развития, обусловливающие сужение внутригрудных дыхательных путей;

---аспирация инородного тела;

---синдром первичной цилиарной дискинезии;

---иммунодефицит;

---врожденный порок сердца;

---гипервентиляционный синдром и панические атаки.

Обструктивный синдром у курящего 50-летнего человека, никогда не страдавшего аллергическими болезнями, укажет на возможную ХОБЛ; стридорозное дыхание и характерная кривая при исследовании функции легких, указывающая на внелегочную обструкцию, заставят искать препятствие току воздуха на уровне трахеи или гортани. Ночной кашель может быть проявлением постназального затека и/или гастроэзофагеального рефлюкса. Одышка может быть проявлением застойной сердечной недостаточности, а чувство нехватки воздуха, тяжести в груди при отсутствии объективных признаков соматической патологии заставит врача заподозрить гипервентиляционный синдром. Высокое содержание IgЕ в сыворотке крови, высокая эозинофилия крови и мокроты требуют проведения дифференциальной диагностики с грибковым поражением легких и некоторыми васкулитами. Респираторные инфекции, перенесенные в детском возрасте, указание на воздействие токсических газов, наличие системного заболевания позволяют заподозрить бронхиолит. Рецидивирующее гнойное воспаление в сочетании с обструктивным синдромом может быть признаком муковисцидоза (у молодых пациентов) или бронхоэктатической болезни. Рентгенологические изменения, нехарактерные для БА, должны заставить рассматривать клиническую картину как синдром при другой патологии. Следует подчеркнуть, что в пожилом возрасте БА редко дебютирует, что вынуждает искать другие причины астмоподобных симптомов (например, патология верхних дыхательных путей, ГЭРБ, прием ингибиторов АПФ, застойная сердечная недостаточность).

type: dkli00187

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Современная классификация БА, приведенная ниже, касается в первую очередь степени тяжести заболевания [197].

Интермиттирующая

Симптомы реже 1 раза в неделю

Обострения кратковременные

Ночные симптомы ≤ 2 раз в месяц

--- ОФВ₁ или ПСВ ≥ 80% от должных

--- Вариабельность ПСВ или ОФВ₁ < 20%

Легкая персистирующая

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

Обострения могут нарушать активность и сон

Ночные симптомы > 2 раз в месяц

--- ОФВ₁ или ПСВ ≥ 80% от должных

--- Вариабельность ПСВ или ОФВ₁ < 20 - 30%

Среднетяжелая персистирующая

Симптомы ежедневно

Обострения могут нарушать активность и сон

Ночные симптомы > 1 раза в неделю

Ежедневное использование ингаляционных бета₂-агонистов короткого действия

--- ОФВ₁ или ПСВ 60 - 80% от должных

--- Вариабельность ПСВ или ОФВ₁ > 30%

Тяжелая персистирующая

Симптомы ежедневно

Частые обострения

Частые ночные симптомы бронхиальной астмы

Ограничение физической активности

--- ОФВ₁ или ПСВ ≤60% от должных

--- Вариабельность ПСВ или ОФВ₁ > 30%

В то же время в последнем пересмотре Глобальной стратегии лечения и профилактики БА [198] введено понятие контроля болезни. Считается, что понятие контроля является более прогрессивным классификационным признаком, чем степень тяжести. Ниже приводится классификация БА по степени контроля (табл. 8-31).