Функциональные расстройства при ХОБЛ проявляются не только нарушением бронхиальной проходимости, но также изменением структуры статических объемов, нарушением эластических свойств, диффузионной способности легких, снижением физической работоспособности. Определение этих групп расстройств является дополнительным.
Бронхиальная обструкция может приводить к изменению структуры статических объемов в сторону гипервоздушности (гиперинфляции - перерастяжения) легких. С целью выявления изменений соотношений статических объемов, составляющих структуру общей емкости легких при гипервоздушности и эмфиземе легких, общепринято применение двух основных методов: бодиплетизмографии и измерения легочных объемов методом разведения инертных газов. Основным проявлением гипервоздушности легких служит повышение общей емкости легких.
Анатомические изменения паренхимы легких при эмфиземе (уменьшение площади альвеолярной поверхности, расширение воздушных пространств, деструкция эластического каркаса стенок альвеол, запустевание капиллярного русла межальвеолярных перегородок) функционально проявляются изменением эластических свойств легочной ткани - повышением статической растяжимости. Отмечается изменение формы и угла наклона петли давление - объем.
Измерение диффузионной способности легких выполняется на 2-м этапе оценки легочной функции после проведения форсированных спирометрии или пневмотахометрии и определения структуры статических объемов. Исследование диффузии применяется для выявления поражения легочной паренхимы вследствие эмфиземы легких.
При эмфиземе показатели диффузионной способности легких - DL СО и ее отношения к альвеолярному объему DL СО/V <sub>a</sub> <sub> </sub>снижены, главным образом вследствие деструкции альвеолярно-капиллярной мембраны, уменьшающей эффективную площадь газообмена. Однако снижение диффузионной способности легких на единицу объема (т.е. площади альвеолярно-капиллярной мембраны) может быть компенсировано возрастанием общей емкости легких. Обычно диффузионная способность при наличии симптомов ХОБЛ снижена, что означает присоединение эмфиземы.
ХОБЛ сопровождается нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений, что может приводить к артериальной гипоксемии - повышению напряжения кислорода в артериальной крови (РаО<sub>2</sub>). Кроме того, вентиляционная дыхательная недостаточность приводит к повышению напряжения углекислоты в артериальной крови (РаСО<sub>2</sub>). У больных ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью наступающий ацидоз метаболически компенсируется повышенной продукцией гидрокарбоната, что позволяет поддерживать относительно нормальный уровень рН.
Взаимосвязь между ОФВ<sub>1 </sub>и газовым составом крови незначительна. Определять газовый состав крови рекомендуется при ОФВ<sub>1 </sub>менее 40% должных величин либо при клинических признаках дыхательной недостаточности или правожелудочковой недостаточности. Это необходимо для оценки легочного газообмена, уточнения характера прогрессирования болезни и выраженности дыхательной недостаточности.
У некоторых пациентов ХОБЛ усугубляется гипоксемией и гиперкапнией во сне, особенно в периоды быстрого движения глаз. У этих пациентов более выражена и легочная гипертензия в легочной артерии. При сочетании ХОБЛ с обструктивным нарушением дыхания во сне (т. е. с синдромом перекреста) показаны специальное сомнологическое исследование и коррекция этого расстройства.
Пульсоксиметрия применяется для измерения и мониторирования насыщения крови кислородом (SaO<sub>2</sub>), однако она дает возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями РаСО<sub>2</sub>. Если показатель SaO<sub>2</sub> составляет менее 94%, то показано исследование газов крови.
При прогрессировании ХОБЛ достаточно часто наблюдается повышение давления в легочной артерии. Выраженность легочной гипертензии имеет плохое прогностическое значение. Среди неинвазивных методов контроля легочной гипертензии наилучшие результаты получены с помощью допплерэхокардиографии. В обычной практике ведения больных ХОБЛ использование прямых методов измерения давления в легочной артерии не рекомендуется.
В ряде случаев у больных ХОБЛ требуется функциональное исследование дыхательных мышц. Особенно это важно при похудании больных, подозрении на стероидную миопатию и при гиперкапнии, не пропорциональной показателям ОФВ<sub>1</sub>.
Исследования с физической нагрузкой. В начальных стадиях заболевания могут отсутствовать нарушения диффузионной способности и газового состава крови в покое и проявляться только при физической нагрузке. У пациентов более тяжелой категории решение о целесообразности назначения кислородной терапии может зависеть и от степени ограничения физической работоспособности. Для объективизации и документирования степени снижения толерантности к нагрузке существуют различные методы. Пробы с физической нагрузкой могут проводиться с использованием различных устройств для дозирования нагрузки (велоэргометры, тредмилы) или без них, когда в качестве критерия физической толерантности используется величина дистанции, пройденной пациентом за определенное время (шаговая проба). При проведении 6-минутной шаговой пробы больному ставится задача пройти как можно большую дистанцию за 6 мин, после чего пройденное расстояние регистрируется. При возможности во время проведения теста следует определять насыщение крови кислородом методом пульсоксиметрии. Есть данные о корреляции величины пройденного расстояния с показателями легочной диффузии. Обычно больной ХОБЛ с показателем ОФВ<sub>1 </sub>около 1 л, или 40% от должного, проходит за 6 мин около 400 м. Показатели 6-минутного теста очень вариабельны и зависят в значительной степени от эмоционального состояния и мотивации. Этот метод является наиболее простым средством для индивидуального наблюдения и мониторирования течения заболевания. Проба с физической нагрузкой используется в случаях, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ<sub>1</sub>. Она используется для отбора больных на реабилитационные программы (более подробно см. главу 17.6).
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ИССЛЕДОВАНИЯ МОКРОТЫ
Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности.
Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиотикотерапии. Является дополнительным методом обследования.
ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ
Клинический анализ. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не происходит. При обострении наиболее часто наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. Однако эти изменения наблюдаются не всегда.
С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, для которого характерны изменение гематокрита (гематокрит >47% у женщин и >52% у мужчин), повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ и повышенная вязкость крови.
Иммунологическое исследование крови является дополнительным и проводится при неуклонном прогрессировании инфекционного воспалительного процесса для выявления признаков иммунной недостаточности.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки является обязательным методом обследования. При рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях при ХОБЛ обнаруживаются увеличение прозрачности легочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение ретростернального пространства, что характерно для эмфиземы.
При I стадии ХОБЛ существенные рентгенологические изменения могут не обнаруживаться. У больных во II и III стадиях ХОБЛ возможно обнаружение низкого стояния купола диафрагмы, уплощение и ограничение ее подвижности, гипервоздушность легочных полей, буллы и увеличение ретростернального пространства; сужение и вытянутость сердечной тени; на фоне обеднения сосудистыми тенями определяются высокая плотность стенок бронхов, инфильтрация по их ходу, т.е. выявляется ряд признаков, характеризующих воспалительный процесс в бронхиальном дереве и наличие эмфиземы.
