Чувствительность объективных методов для определения степени тяжести ХОБЛ невелика. Среди классических признаков можно назвать свистящий выдох и удлиненное время выдоха (более 5 с), которые свидетельствуют о бронхиальной обструкции. Результаты объективного обследования не полностью отражают тяжесть заболевания, а отсутствие клинических симптомов не исключает наличия ХОБЛ у пациента. Другие признаки, такие как дискоординация дыхательных движений, центральный цианоз, также не характеризуют степень обструкции дыхательных путей.
При I стадии (легкая степень тяжести) ХОБЛ обычно не выявляется патология со стороны органов дыхания. У больных со II стадией (средней степени тяжести) заболевания при исследовании органов дыхания могут выслушиваться сухие хрипы или отмечается несколько ослабленное дыхание (признак эмфиземы), однако по этим симптомам бывает невозможно определить степень выраженности обструкции дыхательных путей. При утрате обратимого компонента обструкции доминируют стойкие признаки дыхательной недостаточности, нарастает легочная гипертензия, формируется хроническое легочное сердце. Выявить признаки компенсированного легочного сердца при физическом обследовании затруднительно. По мере прогрессирования заболевания наблюдаются сначала транзиторные, а затем и постоянные гипоксия и гиперкапния, нередко повышается вязкость крови, что обусловлено вторичной полицитемией. Развивается декомпенсированное легочное сердце. Для больных с III - IV стадией ХОБЛ (тяжелой степени тяжести) характерны усугубление одышки, диффузный цианоз, признаки осложнений ХОБЛ, уменьшение массы тела. Большинство больных - заядлые курильщики, в анамнезе - частые респираторные заболевания, преимущественно в холодное время года.
Данные физического обследования при ХОБЛ недостаточны для установления диагноза заболевания, а дают лишь ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов.
Ведущее значение в диагностике ХОБЛ и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания. Экспертами ВОЗ (GOLD) значение спирометрии в диагностике ХОБЛ подчеркивается в виде следующих ключевых положений:
---Диагноз ХОБЛ базируется на данных о действии факторов риска и выявления не полностью обратимого ограничения воздушного потока, при наличии или отсутствии симптомов.
---Пациенты с продуктивным хроническим кашлем должны быть подвергнуты исследованию ФВД для обнаружения ограничения воздушного потока, даже если у них нет одышки.
---Спирометрия является золотым стандартом в диагностике ХОБЛ и наблюдении за этими больными, так как показатели спирометрии лучше всего стандартизируются, воспроизводятся и являются наиболее объективными.
Обязательным является определение следующих объемных и скоростных показателей: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1 с (ОФВ<sub>1</sub>), ОФВ<sub>1</sub>/ФЖЕЛ. Изучение этих показателей формирует функциональный диагноз ХОБЛ.
Критерии бронхиальной обструкции . Наиболее важным для диагностики ХОБЛ является определение хронического ограничения воздушного потока, т.е. бронхиальной обструкции. Общепринятыми методами регистрации бронхиальной обструкции являются спирометрия и пневмотахометрия, проведенные во время форсированного экспираторного маневра. Основным критерием, определяющим хроническое ограничение воздушного потока, или хроническую обструкцию, является падение показателя ОФВ<sub>1 </sub>до уровня менее 80% от должных величин, а ОФВ<sub>1</sub> / ФЖЕЛ менее 70%. Обладая высокой степенью воспроизводимости, данные параметры позволяют документально зарегистрировать у пациента наличие обструкции и в дальнейшем следить за состоянием бронхиальной проходимости и ее изменчивостью. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при проведении повторных спирометрических исследований как минимум 3 раза в течение 1 года, несмотря на проводимую терапию. Одного обнаружения бронхиальной обструкции в процессе диагностики ХОБЛ недостаточно. Необходимо также определять наличие и выраженность обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции.
Для исследования обратимости обструкции используются пробы (челендж-тесты) с ингаляционными бронходилататорами и оценивается их влияние на показатели кривой поток - объем, главным образом на ОФВ<sub>1</sub>. Параметры МСВ 75 - 25, обозначающие уровень форсированных экспираторных потоков при различных уровнях ФЖЕЛ, не могут сравниваться, так как сама ФЖЕЛ, по отношению к которой рассчитываются эти потоки, изменяется при повторных тестах. Для расчета бронходилатационного ответа рекомендуется использовать параметр ОФВ<sub>1</sub>.
Бронходилатационный ответ зависит от фармакологической группы бронхолитика, путей его введения и техники ингаляции. Факторами, влияющими на бронходилатационный ответ, также являются назначаемая доза; время, прошедшее после ингаляции; бронхиальная лабильность во время исследования; исходное состояние легочной функции; воспроизводимость сравниваемых показателей; погрешности исследования. При обследовании конкретного пациента с ХОБЛ необходимо помнить, что обратимость обструкции - величина вариабельная, и у одного и того же больного может быть разной при обострении и ремиссии.
В качестве бронходилатационных препаратов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать:
---бета<sub>2</sub>-агонисты короткого действия (начиная с минимальной дозы до максимально допустимой: фенотерол - от 100 до 800 мкг; сальбутамол - от 200 до 800 мкг, тербуталин - от 250 до 1000 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин;
--- антихолинергические препараты - в качестве стандартного препарата рекомендуется использовать ипратропиум бромид (начиная с минимальных доз - 40 мкг, до максимально возможных доз - 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30 - 45 мин.
Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата (бета<sub>2</sub>-агонисты короткого действия - за 6 ч до начала теста, длительно действующие бета<sub>2</sub>-агонисты - за 12 ч, пролонгированные теофиллины - за 24 ч).
Прирост ОФВ<sub>1</sub> более чем на 15% от исходных показателей принято расценивать как обратимую обструкцию. Следует подчеркнуть, что нормализации ОФВ<sub>1 </sub>в тесте с бронходилататорами у больных ХОБЛ практически никогда не происходит. В то же время отрицательные результаты в тесте с бронхолитиками (прирост <15%) не исключают увеличение ОФВ<sub>1</sub> на большую величину в процессе длительного адекватного лечения. После однократного теста с бета<sub>2</sub>-агонистами примерно у <sup>1</sup>/<sub>3</sub> пациентов с ХОБЛ происходит существенное увеличение ОФВ<sub>1</sub>, у остальных обычно это наблюдается после серии тестов.
Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ<sub>1</sub> - многолетнее повторное измерение этого спирометрического показателя. В домашних условиях для мониторирования выраженности обструкции удобно использовать показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), определяемой с помощью индивидуального пикфлоуметра. Для ХОБЛ пикфлоуметрия имеет относительное значение. Тем не менее метод позволяет определить суточную изменчивость выраженности бронхиальной обструкции, которая при ХОБЛ обычно не превышает 15%. Наиболее ценным является измерение показателей ПСВ для дифференциации ХОБЛ и БА. При классических неосложненных формах БА суточная изменчивость ПСВ обычно превышает 15%. Наряду с этим регулярное измерение ПСВ служит легкодоступным методом объективной оценки эффективности бронходилатирующей терапии в условиях ежедневного самоконтроля как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.
